Χριστοδούλου Νικόλαος

                                    Χειρουργός Ορθοπεδικός

Η σύγχρονη αρθροπλαστική γόνατος έχει αλλάξει σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Η εξέλιξη των εμφυτευμάτων, της ψηφιακής τεχνολογίας, της τρισδιάστατης απεικόνισης και των συστημάτων ηλεκτρονικής πλοήγησης επιτρέπει πλέον στον εξειδικευμένο χειρουργό να επιλέγει, ανάλογα με την ανατομία, την ηλικία, τη δραστηριότητα και την έκταση της βλάβης κάθε ασθενούς, την καταλληλότερη τεχνική.Εφαρμόζουμε σύγχρονες και διεθνώς καθιερωμένες τεχνικές αρθροπλαστικής γόνατος, με ιδιαίτερη έμφαση στις λιγότερο επεμβατικές και εξατομικευμένες μεθόδους.
Στόχος δεν είναι απλώς η αντικατάσταση των κατεστραμμένων αρθρικών επιφανειών. Είναι η όσο το δυνατόν καλύτερη αποκατάσταση της ανατομίας, της ευθυγράμμισης, της σταθερότητας και της φυσιολογικής λειτουργίας του γόνατος, με τη μικρότερη δυνατή επιβάρυνση για τον ασθενή.

Ολική αρθροπλαστική γόνατος με εξατομικευμένους οδηγούς και 3D τεχνολογία
Μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις είναι η χρήση εξατομικευμένων διεγχειρητικών οδηγών, οι οποίοι σχεδιάζονται πριν από την επέμβαση με τη βοήθεια ειδικής αξονικής ή, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μαγνητικής τομογραφίας.
Με τη βοήθεια σύγχρονων υπολογιστικών συστημάτων δημιουργείται ένα ψηφιακό τρισδιάστατο μοντέλο του γόνατος του συγκεκριμένου ασθενούς. Με βάση αυτό σχεδιάζεται η επέμβαση και κατασκευάζονται εξατομικευμένοι οδηγοί που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της αρθροπλαστικής.Έτσι, σημαντικό μέρος του σχεδιασμού πραγματοποιείται πριν από την επέμβαση και όχι κατά τη διάρκειά της.Η μέθοδος αυτή μπορεί να συμβάλει στην ακριβέστερη τοποθέτηση των εμφυτευμάτων και στη διόρθωση των παραμορφώσεων και του μηχανικού άξονα του σκέλους, σύμφωνα με την ιδιαίτερη ανατομία κάθε ασθενούς.
Ένα σημαντικό πλεονέκτημα είναι ότι δεν απαιτείται η χρήση μεγάλων και πολύπλοκων διεγχειρητικών συστημάτων πλοήγησης ή ρομποτικής υποβοήθησης.Με άλλα λόγια, ένα μέρος της «ρομποτικής» και ψηφιακής τεχνολογίας μεταφέρεται από το χειρουργείο στο στάδιο του προεγχειρητικού σχεδιασμού.

Mini–navigation PERSEUS: ηλεκτρονική πλοήγηση χωρίς μακρούς ενδομυελικούς οδηγούς
Μία ακόμη σύγχρονη επιλογή είναι το σύστημα mini–navigation PERSEUS, ένα μικρό και εύχρηστο σύστημα ηλεκτρονικής πλοήγησης που χρησιμοποιείται διεγχειρητικά.Η φιλοσοφία του θυμίζει, σε απλοποιημένη μορφή, ένα σύστημα GPS: με τη βοήθεια ειδικών αισθητήρων, ηλεκτρονικής επεξεργασίας και Bluetooth, υπολογίζεται διεγχειρητικά η ανατομία και ο μηχανικός άξονας του σκέλους.Ιδιαίτερα σημαντικό είναι ότι μπορεί να προσδιοριστεί το κέντρο περιστροφής του ισχίου χωρίς να χρειάζεται η εισαγωγή μακρών κλασικών ενδομυελικών οδηγών στον μηριαίο αυλό.Με ειδικούς χειρισμούς και κινήσεις του σκέλους πραγματοποιείται γρήγορα η ηλεκτρονική καταγραφή των απαραίτητων ανατομικών δεδομένων και ο χειρουργός μπορεί να ελέγξει την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων και τη διόρθωση του μηχανικού άξονα.
Το σύστημα αυτό αποτελεί μία διαφορετική προσέγγιση από τα μεγάλα και σύνθετα ρομποτικά συστήματα και μπορεί να χρησιμοποιηθεί, ανάλογα με την περίπτωση, ως εναλλακτική λύση της προεγχειρητικής εξατομίκευσης με 3D οδηγούς.
Έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον σε ασθενείς στους οποίους δεν είναι εφικτή ή επιθυμητή η προηγούμενη υποβολή σε αξονική ή μαγνητική τομογραφία ή όταν απαιτείται ταχύτερος προεγχειρητικός σχεδιασμός.
Η εμπειρία του χειρουργού παραμένει καθοριστική.Η σύγχρονη τεχνολογία προσφέρει σημαντικά εργαλεία στον χειρουργό, δεν αντικαθιστά όμως την εμπειρία και την κρίση του.Τα ρομποτικά και ηλεκτρονικά συστήματα δεν πραγματοποιούν από μόνα τους την επέμβαση. Ο σχεδιασμός, η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής, η αξιολόγηση των μαλακών μορίων, η ισορροπία των συνδέσμων και η τελική τοποθέτηση των εμφυτευμάτων εξακολουθούν να εξαρτώνται από τον εξειδικευμένο χειρουργό.Για τον λόγο αυτό θεωρούμε ότι η τεχνολογία πρέπει να λειτουργεί ως εργαλείο στα χέρια του χειρουργού και όχι ως υποκατάστατό του.
Διατήρηση των φυσιολογικών ανατομικών στοιχείων
Στις κατάλληλες περιπτώσεις χρησιμοποιούμε τεχνικές που επιτρέπουν τη διατήρηση σημαντικών ανατομικών στοιχείων του γόνατος, ιδιαίτερα του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και, όπου ενδείκνυται, των άλλων φυσιολογικών σταθεροποιητικών δομών.
Η διατήρηση των φυσιολογικών συνδέσμων και των μαλακών μορίων μπορεί να συμβάλει στη φυσιολογικότερη κινηματική του γόνατος και στην καλύτερη αίσθηση της άρθρωσης από τον ασθενή.Η επιλογή όμως της κατάλληλης πρόθεσης και της τεχνικής δεν είναι ίδια για όλους. Εξαρτάται από την έκταση της αρθρίτιδας, τις παραμορφώσεις, την κατάσταση των συνδέσμων και τις ιδιαίτερες ανάγκες κάθε ασθενούς.

Μερική αρθροπλαστική γόνατος – όταν δεν χρειάζεται να αντικατασταθεί ολόκληρη η άρθρωση
Όταν η οστεοαρθρίτιδα περιορίζεται σε ένα μόνο διαμέρισμα του γόνατος και τα υπόλοιπα ανατομικά στοιχεία παραμένουν σε καλή κατάσταση, σε επιλεγμένους ασθενείς μπορεί να εφαρμοστεί μερική αρθροπλαστική.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μερική αρθροπλαστική του έσω διαμερίσματος, κυρίως σε σχετικά νεότερους και δραστήριους ασθενείς, όταν πληρούνται οι απαραίτητες προϋποθέσεις.Σε ορισμένα συστήματα χρησιμοποιείται κινητό ένθετο πολυαιθυλενίου, το οποίο λειτουργεί με τρόπο αντίστοιχο ενός τεχνητού «μηνίσκου».Ένα σημαντικό πλεονέκτημα της κατάλληλα επιλεγμένης μερικής αρθροπλαστικής είναι ότι μπορεί να διατηρηθούν οι χιαστοί και οι πλάγιοι σύνδεσμοι και σημαντικό μέρος της φυσιολογικής ανατομίας του γόνατος.Η κινητοποίηση είναι συνήθως άμεση και η φόρτιση του σκέλους επιτρέπεται από πολύ νωρίς, σύμφωνα πάντοτε με την εκάστοτε χειρουργική περίπτωση.

Μερική αρθροπλαστική μόνο της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης
Μία ακόμη εξειδικευμένη επιλογή είναι η μερική αρθροπλαστική της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης.
Εφαρμόζεται σε επιλεγμένους ασθενείς με σοβαρή, εντοπισμένη φθορά της επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης, όταν άλλες συντηρητικές ή επεμβατικές θεραπείες δεν είναι πλέον κατάλληλες ή δεν αναμένεται να προσφέρουν ικανοποιητικό αποτέλεσμα.
Χρησιμοποιείται ειδικό μικρό εμφύτευμα, σχεδιασμένο αποκλειστικά για την επιγονατιδομηριαία άρθρωση, ενώ τα υπόλοιπα διαμερίσματα του γόνατος παραμένουν ανέπαφα.Η επέμβαση πραγματοποιείται με ελάχιστα επεμβατική τεχνική και η αποκατάσταση είναι συνήθως γρήγορη, με πρώιμη κινητοποίηση και βάδιση.Ένα ακόμη πλεονέκτημα της συγκεκριμένης στρατηγικής είναι ότι, εφόσον στο μέλλον εμφανιστεί σημαντική φθορά και σε άλλο διαμέρισμα του γόνατος, υπάρχει η δυνατότητα συμπληρωματικής αντιμετώπισης ή, όταν απαιτείται, μετατροπής σε ολική αρθροπλαστική.
Μικρότερη επέμβαση, ταχύτερη κινητοποίηση
Οι σύγχρονες τεχνικές έχουν ως κοινό στόχο τη μείωση της χειρουργικής επιβάρυνσης και την ταχύτερη λειτουργική αποκατάσταση.
Στις κατάλληλες περιπτώσεις χρησιμοποιούνται ελάχιστα επεμβατικές προσπελάσεις, με σεβασμό στους μυς και ιδιαίτερα στον τετρακέφαλο.Η αναισθησιολογική τεχνική εξατομικεύεται. Σε μεγάλο αριθμό ασθενών μπορεί να χρησιμοποιηθεί υπαραχνοειδής αναισθησία για τα κάτω άκρα, ενώ η γενική ή άλλη μορφή αναισθησίας επιλέγεται όταν υπάρχει συγκεκριμένη ιατρική ένδειξη.

Η διάρκεια της επέμβασης, η ανάγκη για καθετήρα ή μετάγγιση και ο χρόνος νοσηλείας εξαρτώνται από την κατάσταση του κάθε ασθενούς και από το είδος της επέμβασης.Σε πολλές περιπτώσεις οι ασθενείς μπορούν να κινητοποιηθούν και να βαδίσουν με φόρτιση του σκέλους μέσα στις πρώτες μετεγχειρητικές ώρες, ενώ η έξοδος από την Κλινική μπορεί να πραγματοποιηθεί σε σύντομο χρονικό διάστημα. Οι συνήθεις επιπλοκές των κλασσικών αρθροπλαστικών όπως αιμορραγία, θρόμβωση, κακή τοποθέτηση των εμφυτευμάτων, μη ακριβής διόρθωση του άξονα του γόνατος, συνδεσμική χαλάρωση ή δυσκαμψία, μηχανική χαλάρωση των εμφυτευμάτων κλπ συμβαίνουν πολύ σπάνια όταν η τεχνική εφαρμόζεται άψογα από τον εξειδικευμένο σε αυτές τις επεμβάσεις χειρουργό ορθοπεδικό.

Η αρθροπλαστική όμως δεν είναι πάντα η πρώτη λύση.
Η σύγχρονη αντιμετώπιση της οστεοαρθρίτιδας δεν αρχίζει και δεν τελειώνει στην αρθροπλαστική.
Ιδιαίτερα στους νεότερους ασθενείς και στα αρχικά στάδια της νόσου, η συντηρητική θεραπεία μπορεί να έχει σημαντικό ρόλο.
Ανάλογα με την περίπτωση μπορεί να συστηθούν απώλεια σωματικού βάρους, ειδικό πρόγραμμα μυϊκής ενδυνάμωσης, ασκήσεις για τον τετρακέφαλο και τους γλουτιαίους μύες, φυσικοθεραπεία, υδροθεραπεία και κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή σε συνεννόηση με ειδικό ρευματολόγο σε περίπτωση δευτεροπαθούς αρθροπάθειας π.χ. σε ρευματοειδή αρθρίτιδα. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορούν επίσης να εξεταστούν αρθροσκοπικές ή διορθωτικές επεμβάσεις, οστεοτομίες, θεραπείες χόνδρου και ορισμένες βιολογικές θεραπείες, ανάλογα με την ηλικία, την εντόπιση και την έκταση της βλάβης.Η επιλογή της θεραπείας πρέπει επομένως να γίνεται εξατομικευμένα και όχι με βάση μία και μοναδική τεχνική για όλους τους ασθενείς.
Το μέλλον της αρθροπλαστικής γόνατος είναι εξατομικευμένο
Η μεγάλη εξέλιξη της σύγχρονης αρθροπλαστικής γόνατος βρίσκεται στη δυνατότητα εξατομίκευσης.
3D σχεδιασμός, εξατομικευμένοι οδηγοί, ηλεκτρονική mini–navigation, σύγχρονα εμφυτεύματα, ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές και, όπου ενδείκνυται, ρομποτική υποβοήθηση αποτελούν πλέον διαφορετικά εργαλεία που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ανάλογα με τις ανάγκες κάθε ασθενούς.
Δεν υπάρχει μία τεχνική που να είναι ιδανική για όλους.
Η σωστή επιλογή εμφυτεύματος και χειρουργικής τεχνικής, σε συνδυασμό με τον σωστό προεγχειρητικό σχεδιασμό και την εμπειρία του εξειδικευμένου χειρουργού, είναι αυτή που τελικά μπορεί να οδηγήσει στο καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα για τον συγκεκριμένο ασθενή.
Η τεχνολογία εξελίσσεται συνεχώς.

Ο στόχος όμως παραμένει ο ίδιος: ένα σταθερό, λειτουργικό και όσο το δυνατόν πιο φυσικό γόνατο, με τη μικρότερη δυνατή επιβάρυνση για τον ασθενή.