Dr.Γουλές Δ. – Ρευματολόγος 

Μαϊση Ν. – Ιατρος/Επιστ.Συνεργάτης ΕΕΛΙΑ

Εισαγωγή

Η σκολίωση του ενήλικα εντάσσεται στο ευρύτερο φάσμα των παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) στον ενήλικα (adult spinal deformity, ASD). Η ASD αποτελεί ένα σύνθετο φάσμα παραμορφώσεων που μπορεί να εμφανίζονται ή να επιδεινώνονται κατά την ενήλικη ζωή και χαρακτηρίζονται από διαταραχή της μετωπιαίας και/ή οβελιαίας ευθυγράμμισης της ΣΣ. Περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, σκολιωτικές και κυφωτικές παραμορφώσεις, καθώς και απώλεια της φυσιολογικής οσφυϊκής λόρδωσης. Η αξιολόγηση της ASD δεν περιορίζεται στη μορφολογία της ΣΣ, αλλά περιλαμβάνει και τη σπονδυλοπυελική ευθυγράμμιση, καθώς η θέση της πυέλου και οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί επηρεάζουν τη συνολική οβελιαία ισορροπία. Οι παραμορφώσεις αυτές μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών [2,3].

Ως σκολίωση ορίζεται μια τρισδιάστατη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης, η οποία χαρακτηρίζεται από πλάγια κύρτωση της σπονδυλικής στήλης στο μετωπιαίο επίπεδο με συνοδό αξονική στροφή των σπονδύλων. Μπορεί να προσβάλει οποιαδήποτε μοίρα της σπονδυλικής στήλης και να εμφανίζεται ως μονή ή πολλαπλές σκολιωτικές καμπύλες.

Στον ενήλικα, η σκολίωση μπορεί να προϋπάρχει από την παιδική ή εφηβική ηλικία και να συνεχίζει να εξελίσσεται κατά την ενήλικη ζωή ή να εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά την ενήλικη ζωή (de novo σκολίωση). Η δυνατότητα εξέλιξης των προϋπαρχουσών καμπυλών μετά τη σκελετική ωρίμανση καθιστά σημαντική την ορθή αξιολόγηση και τη μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών. Η αντιμετώπιση εξατομικεύεται ανάλογα με τη μορφολογία και την εξέλιξη της καμπύλης, τα συμπτώματα και τη λειτουργική επιβάρυνση και μπορεί να περιλαμβάνει συντηρητικές ή, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, χειρουργικές θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Ορολογία

Ο όρος «παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης στον ενήλικα» (adult spinal deformity, ASD) αναφέρεται σε ένα ευρύ φάσμα παραμορφώσεων που μπορεί να περιλαμβάνει τη σκολίωση, τις κυφωτικές και λορδωτικές παραμορφώσεις και τη σπονδυλολίσθηση, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε διαταραχή της μετωπιαίας και/ή οβελιαίας ευθυγράμμισης και να συνοδεύονται από μεταβολές της σπονδυλοπυελικής ευθυγράμμισης και αντιρροπιστικές προσαρμογές της πυέλου [5,8].

Η σκολίωση του ενήλικα ορίζεται ως τρισδιάστατη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης, που χαρακτηρίζεται από πλάγια κύρτωση στο μετωπιαίο επίπεδο με συνοδό αξονική στροφή των σπονδύλων, με γωνία Cobb ≥10°, όπως μετράται σε όρθια ακτινογραφία σε άτομο με ολοκληρωμένη σκελετική ωρίμανση [3,5]. Καμπύλες με γωνία Cobb <10° δεν ταξινομούνται ως σκολίωση και μπορεί να αντιπροσωπεύουν σπονδυλικές ασυμμετρίες [5]. Η κατεύθυνση της σκολιωτικής καμπύλης καθορίζεται από την πλευρά της κυρτότητάς της και χαρακτηρίζεται ως δεξιόκυρτη ή αριστερόκυρτη. Η εντόπιση της καμπύλης προσδιορίζεται με βάση τον κορυφαίο σπόνδυλο (apical vertebra), δηλαδή τον σπόνδυλο που βρίσκεται στη μεγαλύτερη απόσταση από την κεντρική κατακόρυφη γραμμή της καμπύλης και παρουσιάζει συνήθως τον μεγαλύτερο βαθμό στροφής. Με βάση την εντόπιση, οι καμπύλες διακρίνονται σε αυχενικές (Α2–Α6), αυχενοθωρακικές (Α7–Θ1), θωρακικές (Θ2–Θ11), θωρακοοσφυϊκές (Θ12–Ο1), οσφυϊκές (Ο2–Ο4) και οσφυοϊερές (Ο5 και κάτω) [5,7].

Η κύφωση αναφέρεται στην οπίσθια κύρτωση της σπονδυλικής στήλης στο οβελιαίο επίπεδο και αφορά κυρίως τη θωρακική μοίρα. Μετράται με τη γωνία Cobb μεταξύ των κατάλληλων τελικών σπονδύλων, με τις φυσιολογικές τιμές να ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία και τη μέθοδο μέτρησης. Η υπερβολική αύξηση της θωρακικής κύφωσης χαρακτηρίζεται ως υπερκύφωση (όπως υπερκύφωση τρίτης ηλικίας), ενώ η σημαντική μείωσή της ως υποκύφωση.

Η σημαντική μείωση της θωρακικής κύφωσης (υποκύφωση) μπορεί να αποτελεί χαρακτηριστικό ορισμένων παραμορφώσεων της σπονδυλικής στήλης. Το σύνδρομο ίσιας πλάτης (straight back syndrome) αποτελεί ειδικότερη κατάσταση που χαρακτηρίζεται από επιπέδωση της φυσιολογικής θωρακικής κύφωσης και μείωση της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του θώρακα με ενδεχόμενη μείωση του καρδιοαναπνευστικού όγκου[4,9] και δεν πρέπει να θεωρείται συνώνυμο της υποκύφωσης. Η θωρακική κύφωση αποτελεί σημαντική συνιστώσα της οβελιαίας ευθυγράμμισης και οι μεταβολές της μπορεί να συνυπάρχουν με άλλες παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, όπως η σκολίωση [4,9].

Η λόρδωση αντιστοιχεί στην πρόσθια κύρτωση της σπονδυλικής στήλης στο οβελιαίο επίπεδο και αφορά κυρίως την αυχενική και την οσφυϊκή μοίρα. Η οσφυϊκή λόρδωση μετράται συνήθως μεταξύ L1 και S1 και οι φυσιολογικές τιμές της ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία, τη μορφολογία της πυέλου και τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο μέτρησης [4]. Η σημαντική απώλεια της οσφυϊκής λόρδωσης μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της οβελιαίας ευθυγράμμισης και να απαιτήσει την ενεργοποίηση αντιρροπιστικών μηχανισμών για τη διατήρηση της όρθιας στάσης. Σε σοβαρές περιπτώσεις, η κατάσταση αυτή μπορεί να περιγραφεί ως σύνδρομο επίπεδης ράχης (flat-back syndrome) [9].

Η σπονδυλολίσθηση περιγράφει τη μετατόπιση ενός σπονδύλου σε σχέση με τον υποκείμενο σπόνδυλο και μπορεί να είναι πρόσθια ή οπίσθια. Στην εκφυλιστική σκολίωση του ενήλικα, η ασύμμετρη εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων και των οπίσθιων αρθρώσεων μπορεί να οδηγήσει σε πλάγια μετατόπιση σπονδύλου (lateral listhesis), η οποία παρατηρείται κυρίως στην οσφυϊκή μοίρα. Η πλάγια αυτή μετατόπιση μπορεί να συμβάλλει στην επιδείνωση της παραμόρφωσης και στη στένωση των μεσοσπονδύλιων τρημάτων, των πλάγιων κολπωμάτων ή του σπονδυλικού σωλήνα, προκαλώντας οσφυαλγία, ριζιτικά συμπτώματα ή νευρογενή χωλότητα [24,38].

Αιτιολογία και Ταξινόμηση

Οι συχνότερες αιτίες σκολίωσης στον ενήλικα είναι:

1. Προϋπάρχουσα σκολίωση

Αφορά την εξέλιξη προϋπάρχουσας σκολίωσης παιδικής ή εφηβικής έναρξης, ιδιοπαθούς ή συγγενούς αιτιολογίας, με συχνότερη την εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση. Στην εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση φαίνεται να εμπλέκονται γενετικοί και άλλοι βιολογικοί παράγοντες, χωρίς να έχει προσδιοριστεί μία συγκεκριμένη αιτία.

2. De novo σκολίωση ενηλίκου

Εμφανίζεται για πρώτη φορά κατά την ενήλικη ζωή και σχετίζεται κυρίως με εκφυλιστικές μεταβολές της σπονδυλικής στήλης, οι οποίες οδηγούν σε ασύμμετρη απώλεια του μεσοσπονδύλιου ύψους και προοδευτική ανάπτυξη της σκολιωτικής παραμόρφωσης.

3. Δευτεροπαθής σκολίωση

Σπανιότερα, η σκολίωση του ενήλικα μπορεί να είναι δευτεροπαθής σε νευρολογικές ή νευρομυϊκές παθήσεις, όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο, η νόσος Parkinson, η εγκεφαλική παράλυση και η νόσος Charcot–Marie–Tooth, σε μετατραυματικές καταστάσεις, όπως τα σπονδυλικά κατάγματα ή η μετατραυματική παράλυση, καθώς και σε ιατρογενείς αιτίες, όπως προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη, ανάπτυξη παραμόρφωσης μετά από πεταλεκτομή ή εμφάνιση παραμόρφωσης σε γειτονικό επίπεδο μετά από σπονδυλοδεσία. Σε σπάνιες περιπτώσεις, οξεία οσφυϊκή δισκοκήλη μπορεί να προκαλέσει αιφνίδια εμφάνιση ή επιδείνωση μιας σκολιωτικής στάσης, πιθανώς ως αποτέλεσμα αντισταθμιστικού μηχανισμού [5,12,44].

Μια πιο λεπτομερής αιτιολογική ταξινόμηση της σκολίωσης του ενήλικα περιλαμβάνει τέσσερις κύριους τύπους [5,6]:

• Τύπος I – Πρωτοπαθής εκφυλιστική (de novo) σκολίωση: εμφανίζεται στην ενήλικη ζωή και σχετίζεται κυρίως με εκφυλιστικές μεταβολές της σπονδυλικής στήλης.
• Τύπος II – Εξελισσόμενη σκολίωση παιδικής ή εφηβικής έναρξης: αφορά προϋπάρχουσα σκολίωση, συχνότερα εφηβική ιδιοπαθή, η οποία συνεχίζει να εξελίσσεται στην ενήλικη ζωή και μπορεί να συνοδεύεται από δευτεροπαθείς εκφυλιστικές μεταβολές.
• Τύπος IIIA – Δευτεροπαθής σκολίωση: αφορά σκολιωτική παραμόρφωση που σχετίζεται με προϋπάρχουσα γειτονική θωρακική ή θωρακοοσφυϊκή καμπύλη, ιδιοπαθούς, νευρομυϊκής ή συγγενούς αιτιολογίας, ή με ανισοσκελία και συνοδό πυελική λοξότητα.
• Τύπος IIIB – Δευτεροπαθής παραμόρφωση λόγω μειωμένης οστικής αντοχής: αφορά παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης που σχετίζεται με μειωμένη οστική αντοχή και σπονδυλικά κατάγματα, κυρίως στο πλαίσιο οστεοπόρωσης, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν απώλεια σπονδυλικού ύψους και προοδευτική παραμόρφωση.

Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός της σκολίωσης του ενήλικα αυξάνεται με την ηλικία και παρουσιάζει σημαντική διακύμανση ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του εξεταζόμενου πληθυσμού και τα κριτήρια που χρησιμοποιούνται για τον ορισμό της σκολίωσης. Σε μελέτη ατόμων ηλικίας ≥40 ετών, ο επιπολασμός της σκολίωσης ήταν 8,85%, με σημαντική αύξηση στις μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες, από 3,14% στις ηλικίες 40–50 ετών έως 50% σε άτομα ηλικίας ≥90 ετών [14]. Σε άλλη μελέτη ατόμων ηλικίας ≥60 ετών, σκολίωση καταγράφηκε στο 68% των συμμετεχόντων [20].

Οι ήπιες καμπύλες είναι συχνότερες, ενώ η συχνότητα μειώνεται όσο αυξάνεται το μέγεθος της καμπύλης. Πολλές από τις καμπύλες αυτές μπορεί να είναι ασυμπτωματικές και να εντοπίζονται τυχαία κατά την απεικονιστική διερεύνηση.

Παθογένεια

Η σπονδυλική στήλη αποτελεί μια σύνθετη βιομηχανική δομή, η οποία υπόκειται καθημερινά σε επαναλαμβανόμενους κύκλους φόρτισης και κίνησης, δεχόμενη δυνάμεις συμπίεσης, διάτμησης, κάμψης, στρέψης και εφελκυσμού. Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι επιτρέπουν την ελεγχόμενη κινητικότητα μεταξύ των σπονδύλων και συμβάλλουν στην κατανομή και απορρόφηση των μηχανικών φορτίων, ενώ οι αποφυσιακές αρθρώσεις καθοδηγούν και περιορίζουν την κίνηση, συμβάλλοντας στη σταθερότητα και στην αποτροπή υπερβολικών μετακινήσεων. Με την πάροδο της ηλικίας, οι εκφυλιστικές μεταβολές των μεσοσπονδύλιων δίσκων και των οπίσθιων αρθρώσεων μπορεί να οδηγήσουν σε προοδευτική απώλεια της μηχανικής ακεραιότητας και διαταραχή της φυσιολογικής κατανομής των φορτίων [24,25,29].

Κατά την ανάπτυξη, εφόσον υπάρχει αρχική κλίση των σπονδύλων, η ασύμμετρη φόρτιση ενδέχεται να λειτουργήσει ως μηχανισμός ενίσχυσής της, οδηγώντας σε σφηνοειδή διαμόρφωση των σπονδυλικών σωμάτων και επιδείνωση της σκολιωτικής ή κυφωτικής παραμόρφωσης, όπως χαρακτηριστικά συμβαίνει στην κυφωτική παραμόρφωση της νόσου Scheuermann.

Η εκφυλιστική σκολίωση του ενήλικα, αντίθετα, θεωρείται ότι αναπτύσσεται μέσω ενός φαύλου κύκλου ασύμμετρης μηχανικής φόρτισης και εκφυλιστικών μεταβολών, ο οποίος μπορεί να οδηγήσει σε ασύμμετρη εκφύλιση του μεσοσπονδύλιου δίσκου και των οπίσθιων αρθρώσεων και σε άνιση απώλεια του μεσοσπονδύλιου ύψους. Η προοδευτική αυτή ασυμμετρία μπορεί να προκαλέσει πλάγια κλίση στο μετωπιαίο επίπεδο και στροφή των σπονδύλων [5,12,44]. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται ένας αυτοενισχυόμενος κύκλος, κατά τον οποίο η ασύμμετρη φόρτιση και η εκφύλιση αλληλοενισχύονται, οδηγώντας σε περαιτέρω απώλεια ύψους, αστάθεια και εξέλιξη της σκολιωτικής παραμόρφωσης [28].

Η ταυτόχρονη μετωπιαία και οβελιαία ανισορροπία μπορεί να επιδεινώσει την ασύμμετρη φόρτιση, ιδίως στην κατώτερη οσφυϊκή μοίρα. Η ασύμμετρη κατανομή των φορτίων και η κλίση των σπονδυλικών τμημάτων αυξάνουν τις διατμητικές δυνάμεις και, σε συνδυασμό με την εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων και των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, μπορεί να συμβάλουν στην ανάπτυξη σπονδυλολίσθησης ή πλάγιας ολίσθησης (lateral listhesis), επιδεινώνοντας περαιτέρω τη σπονδυλική παραμόρφωση [5,12,44].

Η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα μπορεί να προκύψει από τον συνδυασμό εκφυλιστικών μεταβολών, όπως οστεόφυτα, υπερτροφία των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, προβολή ή κήλη των μεσοσπονδύλιων δίσκων και πάχυνση του ωχρού συνδέσμου, καθώς και από τη μηχανική επίδραση της ίδιας της σπονδυλικής παραμόρφωσης. Η πλάγια κλίση και η στροφική παραμόρφωση των σπονδύλων μπορούν να μεταβάλλουν τη γεωμετρία του σπονδυλικού σωλήνα, ενώ η πλάγια ολίσθηση μπορεί να συμβάλλει περαιτέρω στη στένωση των τρημάτων. Η στένωση μπορεί να αφορά τον κεντρικό σωλήνα, τα πλάγια κολπώματα ή τα μεσοσπονδύλια τρήματα και να οδηγήσει σε νευρολογικά συμπτώματα.

Η εξέλιξη της σκολιωτικής παραμόρφωσης κατά την ενήλικη ζωή σχετίζεται με το αρχικό μέγεθος και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της καμπύλης, καθώς και με την παρουσία εκφυλιστικών μεταβολών και μηχανικής αστάθειας. Η εξέλιξη είναι συνήθως βραδεία, αλλά μπορεί να επιταχυνθεί σε καταστάσεις που προκαλούν μηχανική αποσταθεροποίηση, όπως τα σπονδυλικά κατάγματα, ιδιαίτερα σε έδαφος οστεοπόρωσης.

Κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να παρατηρηθεί μικρή μεταβολή της σκολιωτικής καμπύλης, χωρίς όμως να έχει τεκμηριωθεί με σαφήνεια ότι η εγκυμοσύνη προκαλεί μόνιμη επιδείνωση της σκολίωσης [32]. Επίσης, σε γυναίκες ηλικίας άνω των 40 ετών με σκολίωση έχει αναφερθεί μεγαλύτερη προοδευτική απώλεια σωματικού ύψους σε σύγκριση με γυναίκες χωρίς σκολίωση, με την απώλεια ύψους να συσχετίζεται με την εξέλιξη της γωνίας Cobb [33].

Κλινική Εικόνα

Πολλοί ασθενείς με σκολίωση του ενήλικα παραμένουν ασυμπτωματικοί, ενώ άλλοι εμφανίζουν σημαντική συμπτωματολογία [36]. Η εκφυλιστική σκολίωση εμφανίζεται συχνότερα μετά την ηλικία των 50 ετών, ενώ η συγγενής, πρώιμης έναρξης ή εφηβική ιδιοπαθής σκολίωση έχει αρχίσει νωρίτερα και μπορεί να παραμείνει αδιάγνωστη μέχρι την ενήλικη ζωή.

Οι συμπτωματικοί ασθενείς παρουσιάζουν συχνότερα οσφυαλγία σε ποσοστό έως 90%, διαταραχές της στάσης με δυσκολία και κόπωση κατά την όρθια στάση και τη βάδιση, καθώς και συμπτώματα που σχετίζονται με σπονδυλική στένωση σε ποσοστό 50–89% [38]. Η στένωση μπορεί να εκδηλωθεί με νευρογενή διαλείπουσα χωλότητα, που χαρακτηρίζεται από πόνο, αιμωδίες, παραισθησίες ή αδυναμία στα κάτω άκρα, συνήθως επιδεινούμενα κατά την όρθια στάση και τη βάδιση και ανακουφιζόμενα με την κάμψη του κορμού. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί ριζοπάθεια, με πόνο, αισθητικές διαταραχές ή μυϊκή αδυναμία στην κατανομή συγκεκριμένης νευρικής ρίζας [1,38]. Σε σοβαρότερες περιπτώσεις μπορεί να εκδηλωθούν νευρολογικά ελλείμματα, όπως προοδευτική μυϊκή αδυναμία ή διαταραχές της αισθητικότητας. Νέα ή αιφνίδια εμφάνιση διαταραχών της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με αναισθησία στην περιοχή του περινέου ή αμφοτερόπλευρα νευρολογικά συμπτώματα, μπορεί να υποδηλώνει σοβαρή προσβολή των νευρικών δομών, όπως στο σύνδρομο ιππουρίδας, και απαιτεί επείγουσα ιατρική αξιολόγηση.

Κλινική Αξιολόγηση

Στόχοι της αξιολόγησης είναι η αναγνώριση κλινικών ευρημάτων σκολίωσης, ο προσδιορισμός της αιτιολογίας, η αναγνώριση επιβαρυντικών παραγόντων που συμβάλλουν στον πόνο και τη λειτουργικό περιορισμό και η εκτίμηση της ανάγκης παραπομπής[62].

Ιστορικό

Στο ιστορικό αξιολογούνται, μεταξύ άλλων, το ιστορικό γνωστής σπονδυλικής παραμόρφωσης και τυχόν ανεξήγητης απώλειας ύψους, η ηλικία αρχικής διάγνωσης και η πορεία του μεγέθους της καμπύλης, καθώς και οι μεταβολές στη στάση, την ισορροπία και τη βάδιση που έχει παρατηρήσει ο ασθενής, όπως η μείωση της απόστασης βάδισης ή η πρόσθια κάμψη του κορμού.

Αξιολογείται επίσης ο χαρακτήρας του πόνου, συμπεριλαμβανομένων της εντόπισης, της έντασης (κλίμακα 0–10), των επιβαρυντικών και των ανακουφιστικών παραγόντων, καθώς και το ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων στη σπονδυλική στήλη. Ιδιαίτερη σημασία έχει το ιστορικό προηγούμενης πεταλεκτομής ή σπονδυλοδεσίας, καθώς οι επεμβάσεις αυτές μπορεί να σχετίζονται με μεταγενέστερες μεταβολές της σπονδυλικής ευθυγράμμισης, στένωση, σπονδυλολίσθηση ή ανάπτυξη παρακείμενης τμηματικής κύφωσης.

Αξιολογείται επίσης το ιστορικό οστεοπόρωσης, εκφυλιστικής νόσου των μεσοσπονδύλιων δίσκων και εμμηνοπαυσιακής κατάστασης, καθώς και η παρουσία συνοδών νευρολογικών ή νευρομυϊκών νοσημάτων, όπως η νόσος Parkinson, η εγκεφαλική παράλυση, η νόσος Charcot–Marie–Tooth, η συριγγομυελία και το σύνδρομο Chiari II. Εξετάζεται επίσης το ιστορικό κληρονομικών διαταραχών του συνδετικού ιστού, όπως το σύνδρομο Marfan και το σύνδρομο Ehlers–Danlos. Τέλος, καταγράφεται το οικογενειακό ιστορικό σκολίωσης.

Κλινική εξέταση

Η φυσική εξέταση περιλαμβάνει επισκόπηση του ασθενούς σε όρθια θέση, τόσο από πίσω όσο και από πλάγια. Αξιολογούνται η πλάγια κύρτωση της ΣΣ, η ασυμμετρία των ώμων, των ωμοπλατών και της μέσης, η μη κεντραρισμένη θέση της κεφαλής και του κορμού σε σχέση με τη λεκάνη, καθώς και οι μεταβολές της κύφωσης και της λόρδωσης. Από την πλάγια όψη εκτιμάται ιδιαίτερα η οβελιαία ευθυγράμμιση και η πιθανή πρόσθια μετατόπιση του κορμού, καθώς και η κάμψη των ισχίων ή/και των γονάτων ως πιθανοί μηχανισμοί αντιρρόπησης.

Η δοκιμασία κάμψης Adams χρησιμοποιείται για την κλινική εκτίμηση της σκολίωσης και κυρίως της στροφικής της συνιστώσας. Κατά την πρόσθια κάμψη του κορμού αναζητείται ασυμμετρία ή προεξοχή των πλευρών στη θωρακική μοίρα ή των παρασπονδυλικών μυών στην οσφυϊκή μοίρα. Η ασυμμετρία μπορεί να ποσοτικοποιηθεί με σκολιόμετρο, με μέτρηση της γωνίας στροφής του κορμού (Angle of Trunk Rotation – ATR), η οποία αποτελεί χρήσιμο εργαλείο κλινικού ελέγχου. Αυξημένες τιμές ATR μπορούν να αυξήσουν την υποψία σημαντικής στροφικής παραμόρφωσης και να αποτελέσουν ένδειξη για περαιτέρω απεικονιστικό έλεγχο, χωρίς όμως να υπάρχει σταθερή αντιστοιχία μεταξύ ATR και γωνίας Cobb [49,52].

Διενεργείται επίσης ψηλάφηση για τον εντοπισμό ευαισθησίας ή επώδυνων σημείων, καθώς και αξιολόγηση της βάδισης και του εύρους κίνησης της σπονδυλικής στήλης και των κάτω άκρων. Η βάδιση αξιολογείται ως προς τη σταθερότητα και τα χαρακτηριστικά της, όπως αντιαλγική, σπαστική ή ασταθής βάδιση, τα οποία μπορεί να παρέχουν ενδείξεις για την υποκείμενη παθολογία. Ελέγχεται επίσης η πιθανή ανισοσκελία, η οποία μπορεί να συμβάλλει σε πυελική λοξότητα και σε αντιρροπιστικές μεταβολές της στάσης και της σπονδυλικής ευθυγράμμισης.

Ιδιαίτερη σημασία έχει η νευρολογική εξέταση, η οποία περιλαμβάνει έλεγχο της μυϊκής ισχύος, της αισθητικότητας και των τενόντιων αντανα-κλαστικών. Η υπερανακλαστικότητα, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από άλλα πυραμιδικά σημεία, μπορεί να υποδηλώνει προσβολή του ανώτερου κινητικού νευρώνα ή μυελοπάθεια, ενώ η ελάττωση ή κατάργηση των αντανακλαστικών μπορεί να παρατηρείται σε ριζοπάθεια ή περιφερική νευροπάθεια. Τέλος, αξιολογούνται ο λειτουργικός περιορισμός και η ποιότητα ζωής, συμπεριλαμβανομένων του πόνου, της ικανότητας

παρατεταμένης όρθιας στάσης και βάδισης, της αυτοεξυπηρέτησης και της αυτοεικόνας. Για την εκτίμηση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής μπορούν να χρησιμοποιηθούν επικυρωμένα εργαλεία, όπως ο Oswestry Disability Index (ODI) και το ερωτηματολόγιο SRS-22 [57].

Απεικονιστικός Έλεγχος

Ο αρχικός απεικονιστικός έλεγχος περιλαμβάνει όρθιες οπισθοπρόσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης (full-length standing radiographs), οι οποίες μπορούν να πραγματοποιηθούν με συμβατικό ακτινολογικό σύστημα ή, όπου είναι διαθέσιμο, με σύστημα EOS. Η χρήση τυποποιημένων λήψεων είναι σημαντική για την αξιόπιστη εκτίμηση της σπονδυλικής παραμόρφωσης και την ακριβή σειριακή παρακολούθηση της γωνίας Cobb και των παραμέτρων της οβελιαίας και μετωπιαίας ισορροπίας [66,71].

Ο ασθενής πρέπει να τοποθετείται σε φυσική όρθια θέση, με τα γόνατα και τα ισχία σε ουδέτερη θέση, χωρίς σκόπιμη διόρθωση της στάσης. Η θέση των άνω άκρων πρέπει να είναι τυποποιημένη και να καταγράφεται, καθώς μπορεί να επηρεάσει κυρίως την αξιολόγηση της οβελιαίας ευθυγράμμισης. Η όρθια φόρτιση είναι απαραίτητη για την ακριβή εκτίμηση της σπονδυλικής παραμόρφωσης και της οβελιαίας και μετωπιαίας ισορροπίας [71].

Ενδείξεις απεικόνισης αποτελούν η κλινικά εμφανής παραμόρφωση, η αυξημένη γωνία στροφής του κορμού κατά την κλινική εξέταση και η παρακολούθηση της εξέλιξης γνωστής καμπύλης.

Το EOS είναι σύστημα ακτινογραφικής απεικόνισης χαμηλής δόσης, κατά το οποίο πραγματοποιείται ταυτόχρονη απεικόνιση ολόκληρου του σώματος σε όρθια θέση, σε δύο κάθετες προβολές, μετωπιαία και πλάγια, και παρέχεται δυνατότητα τρισδιάστατης ανακατασκευής της σπονδυλικής στήλης και της πυέλου. Η εξέταση πραγματοποιείται με χαμηλότερη δόση ιονίζουσας ακτινοβολίας σε σύγκριση με τις συμβατικές ακτινογραφικές τεχνικές, γεγονός που αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα σε ασθενείς που απαιτούν επαναλαμβανόμενες απεικονίσεις.

Η γωνία Cobb, η οποία σχηματίζεται από τις γραμμές που εφάπτονται στις άνω και κάτω τελικές πλάκες των ακραίων σπονδύλων της καμπύλης, αποτελεί το πρότυπο μέτρησης της σκολίωσης. Ωστόσο, δεν αποτυπώνει τη στροφική συνιστώσα της παραμόρφωσης και υπόκειται σε ενδο- και διαπαρατηρητική μεταβλητότητα, της τάξης των 4–5° και 6–7°, αντίστοιχα [72–74].

Η οβελιαία ισορροπία αξιολογείται, μεταξύ άλλων, με τον οβελιαίο κατακόρυφο άξονα (Sagittal Vertical Axis, SVA), ο οποίος αντιστοιχεί στην οριζόντια απόσταση μεταξύ της κατακόρυφης προβολής του κέντρου του σώματος του C7 και του οπισθίου-άνω χείλους του S1. Αυξημένη τιμή SVA, συνήθως >5 cm, υποδηλώνει πρόσθια μετατόπιση του κορμού και έχει συσχετιστεί με μεγαλύτερη λειτουργική επιβάρυνση και χειρότερη ποιότητα ζωής [59,70]. Συμπληρωματικά αξιολογούνται οι άλλες σπονδυλοπυελικές παράμετροι, όπως η πυελική κλίση (PT), η πυελική επίπτωση (PI), η ιερή κλίση (SS) και η οσφυϊκή λόρδωση (LL), καθώς και η ασυμφωνία PI–LL, οι οποίες συμβάλλουν στην εκτίμηση της οβελιαίας ευθυγράμμισης και των αντιρροπιστικών μηχανισμών [47,59,70].

Η μαγνητική τομογραφία ενδείκνυται σε ασθενείς με νευρολογική συμπτωματολογία ή υποψία παθολογίας των νευρικών δομών, καθώς υπερτερεί στην απεικόνιση δισκοκηλών, σπονδυλικής στένωσης, νεοπλασιών και λοιμώξεων. Η αξονική τομογραφία χρησιμοποιείται κυρίως για την αξιολόγηση της οστικής ανατομίας, της ακεραιότητας προηγούμενου υλικού οστεοσύνθεσης και την εκτίμηση της οστικής πυκνότητας μέσω των μονάδων Hounsfield (HU). Ενδεικτικά, έχουν προταθεί τα όρια Ο1 ≤110 HU, Ο2 ≤100 HU, Ο3 ≤85 HU και Ο4 ≤80 HU για την αναγνώριση ασθενών με πιθανή οστεοπόρωση [4]. Ο Ο1 χρησιμοποιείται συχνότερα για την ευκαιριακή εκτίμηση της οστικής πυκνότητας σε αξονικές τομογραφίες, λόγω της εύκολης αναγνώρισής του και της καλής συσχέτισης των τιμών HU με την οστική πυκνότητα [141].

Διάγνωση και Εξέλιξη της Καμπύλης

Η διάγνωση της σκολίωσης του ενήλικα είναι κυρίως ακτινολογική και βασίζεται στην παρουσία πλάγιας κύρτωσης της σπονδυλικής στήλης με γωνία Cobb ≥10° σε όρθια ακτινογραφία πλήρους μήκους. Η βαρύτητα της παραμόρφωσης δεν καθορίζεται αποκλειστικά από τη γωνία Cobb, αλλά συνεκτιμώνται η οβελιαία και μετωπιαία ισορροπία, η λειτουργική επιβάρυνση και η παρουσία νευρολογικών ή εκφυλιστικών αλλοιώσεων. Για τη συστηματική περιγραφή της ενήλικης σπονδυλικής παραμόρφωσης και την υποστήριξη θεραπευτικών αποφάσεων χρησιμοποιείται ευρέως η ταξινόμηση SRS–Schwab [76,80,84], ενώ για την εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση χρησιμοποιούνται, μεταξύ άλλων, τα συστήματα King–Moe και Lenke.

Η πορεία της σκολίωσης του ενήλικα παρουσιάζει σημαντική ετερογένεια, καθώς ορισμένες καμπύλες παραμένουν σταθερές για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ άλλες παρουσιάζουν προοδευτική εξέλιξη [53]. Η εξέλιξη της σκολιωτικής καμπύλης κατά την ενήλικη ζωή ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με την αιτιολογία, το αρχικό μέγεθος και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της καμπύλης. Σε μακροχρόνια μελέτη ασθενών με εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση, με παρακολούθηση περίπου 40 ετών, σημαντικό ποσοστό των καμπυλών (68%) παρουσίασε εξέλιξη, με καμπύλες μικρότερες των 30° να εμφανίζουν μικρότερη πιθανότητα σημαντικής εξέλιξης, ενώ καμπύλες άνω των 50° παρουσίαζαν σαφώς μεγαλύτερη τάση επιδείνωσης [26].

Η εξέλιξη της σκολιωτικής καμπύλης κατά την ενήλικη ζωή είναι συνήθως βραδεία, αλλά παρουσιάζει σημαντική διακύμανση μεταξύ των ασθενών. Στη de novo εκφυλιστική οσφυϊκή σκολίωση έχουν αναφερθεί ρυθμοί εξέλιξης περίπου 2–3° ανά έτος σε ορισμένες σειρές, ιδίως σε καμπύλες μεγαλύτερου μεγέθους, ενώ σε ασθενείς με ήπιες έως μέτριες καμπύλες οι ρυθμοί μπορεί να είναι σημαντικά χαμηλότεροι [142].

Παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης περιλαμβάνουν μεγαλύτερη αρχική γωνία Cobb, οσφυϊκή εντόπιση της καμπύλης, σημαντική πλάγια ολίσθηση σπονδύλων >6 mm, καθώς και μειωμένη οστική πυκνότητα και οστεοπορωτικά κατάγματα. Η παρουσία οβελιαίας ανισορροπίας και σημαντικής απώλειας της οσφυϊκής λόρδωσης μπορεί επίσης να συνδέεται με μεγαλύτερη μηχανική επιβάρυνση και εξέλιξη της παραμόρφωσης. Η προηγηθείσα αποσυμπιεστική πεταλεκτομή χωρίς σπονδυλοδεσία μπορεί επίσης, σε επιλεγμένους ασθενείς, να συνδέεται με περαιτέρω εξέλιξη της παραμόρφωσης [34,53,93].

Οβελιαία Ευθυγράμμιση και Ταξινόμηση SRS–Schwab

Η αξιολόγηση της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης στον ενήλικα δεν περιορίζεται στη μέτρηση της μετωπιαίας καμπυλότητας με τη γωνία Cobb, αλλά περιλαμβάνει και την εκτίμηση της οβελιαίας ευθυγράμμισης. Η οβελιαία ισορροπία περιγράφει τη σχέση της σπονδυλικής στήλης και του κορμού με την πύελο στο οβελιαίο επίπεδο και αξιολογείται κυρίως σε όρθια πλάγια ακτινογραφία ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης.

Η μετωπιαία ευθυγράμμιση εκτιμάται με τη γωνία Cobb και, συμπληρωματικά, με την οριζόντια απόσταση μεταξύ της κατακόρυφης γραμμής που διέρχεται από το κέντρο του σώματος του C7 και της κεντρικής κάθετης γραμμής του ιερού (Central Sacral Vertical Line, CSVL). Η οβελιαία ευθυγράμμιση αξιολογείται με διάφορες παραμέτρους, μεταξύ των οποίων ο SVA, το PT και το PI–LL, οι οποίες ενσωματώνονται στην ευρέως χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση SRS–Schwab ως οι τρεις βασικοί σπονδυλοπυελικοί τροποποιητές.

Οι βασικές παράμετροι που αξιολογούνται σε όρθια πλάγια ακτινογραφία ολόκληρης της ΣΣ για την εκτίμηση της οβελιαίας ευθυγράμμισης περιλαμβάνουν τις SVA, TK, LL, PI, PT, SS και PI–LL.

1. Οβελιαίος κατακόρυφος άξονας (Sagittal Vertical Axis, SVA)
   Μετράται ως η οριζόντια απόσταση μεταξύ της κατακόρυφης γραμμής που διέρχεται από το κέντρο του σώματος του C7 και του οπισθίου-άνω χείλους του S1. Τιμές SVA >50 mm χρησιμοποιούνται ως συμβατικό όριο αυξημένης πρόσθιας μετατόπισης του κορμού σε σχέση με το ιερό, αν και οι φυσιολογικές τιμές του SVA επηρεάζονται σημαντικά από την ηλικία.
2. Θωρακική κύφωση (Thoracic Kyphosis, TK)
   Μετράται συνήθως μεταξύ T4 ή T5 και T12, ανάλογα με τη χρησιμοποιούμενη μέθοδο. Οι φυσιολογικές τιμές είναι περίπου 20°–40° και ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία και τη μέθοδο μέτρησης.
3. Οσφυϊκή λόρδωση (Lumbar Lordosis, LL)
   Μετράται συνήθως μεταξύ L1 και S1. Η φυσιολογική τιμή είναι περίπου 40°–60° και εξαρτάται από τη μορφολογία της πυέλου και την ηλικία.
4. Πυελική επίπτωση (Pelvic Incidence, PI)
   Η PI είναι σταθερή ανατομική παράμετρος μετά την ολοκλήρωση της σκελετικής ανάπτυξης και εκφράζει τη σχέση της πυέλου με το ιερό. Αποτελεί σημαντικό καθοριστικό παράγοντα της απαιτούμενης οσφυϊκής λόρδωσης.
5. Πυελική κλίση (Pelvic Tilt, PT)
   Η PT αποτελεί δυναμικό δείκτη της θέσης της πυέλου. Αυξάνεται όταν η πύελος στρέφεται προς τα πίσω (οπίσθια περιστροφή), ως αντισταθμιστικός μηχανισμός για τη διατήρηση της όρθιας στάσης σε παρουσία οβελιαίας ανισορροπίας.
6. Ιερή κλίση (Sacral Slope, SS)
   Η SS είναι η γωνία μεταξύ της άνω τελικής πλάκας του S1 και της οριζόντιας γραμμής. Συνδέεται γεωμετρικά με την PI και την PT μέσω της σχέσης: PI = PT + SS
7. PI–LL mismatch
   Η ασυμφωνία PI–LL αποτελεί σημαντικό δείκτη της σχέσης μεταξύ της πυελικής μορφολογίας και της οσφυϊκής λόρδωσης και υπολογίζεται ως η διαφορά PI – LL. Για την εκτίμηση του απόλυτου βαθμού ασυμφωνίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί η απόλυτη τιμή |PI – LL|. Τιμές μικρότερες των 10° θεωρούνται συμβατές με καλή αντιστοίχιση μεταξύ πυελικής μορφολογίας και οσφυϊκής λόρδωσης, ενώ τιμές >10° υποδηλώνουν μεγαλύτερη ασυμφωνία και μπορεί να συνδέονται με διαταραχή της οβελιαίας ευθυγράμμισης και ενεργοποίηση αντιρροπιστικών μηχανισμών.

Η διαταραχή της οβελιαίας ευθυγράμμισης έχει ισχυρότερη συσχέτιση με τη λειτουργική ανικανότητα και τη μειωμένη ποιότητα ζωής σε σχέση με τη γωνία Cobb και αποτελεί βασικό παράγοντα της σύγχρονης αξιολόγησης και αντιμετώπισης της ενήλικης σπονδυλικής παραμόρφωσης. Ένας ασθενής μπορεί να παρουσιάζει μεγάλη σκολιωτική καμπύλη αλλά σχετικά καλή οβελιαία ισορροπία και να έχει καλύτερη λειτουργική κατάσταση από έναν ασθενή με μικρότερη καμπύλη αλλά σημαντική οβελιαία ανισορροπία.

Ιδιοπαθής εφηβική σκολίωση

Στην ιδιοπαθή εφηβική σκολίωση, πολλοί ασθενείς, παρά την παρουσία σημαντικής γωνίας Cobb και στροφικής παραμόρφωσης των σπονδύλων, διατηρούν σχετικά καλή συνολική οβελιαία ευθυγράμμιση με φυσιολογικό SVA. Ωστόσο, μπορεί να παρατηρούνται χαρακτηριστικές μεταβολές του οβελιαίου προφίλ, όπως μείωση της θωρακικής κύφωσης (υποκύφωση) και μεταβολές της οσφυϊκής λόρδωσης, χωρίς απαραίτητα να συνοδεύονται από σημαντική πρόσθια μετατόπιση του κορμού.

Εκφυλιστική σκολίωση του ενήλικα

Στην εκφυλιστική σκολίωση του ενήλικα, αντίθετα, η προοδευτική εκφύλιση των μεσοσπονδύλιων δίσκων και των οπίσθιων αρθρώσεων, σε συνδυασμό με τη σπονδυλική παραμόρφωση, μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της οσφυϊκής λόρδωσης και πρόσθια μετατόπιση του κορμού, με επακόλουθη αύξηση του SVA. Για τη διατήρηση της οριζόντιας θέσης του βλέμματος και της όρθιας στάσης, ενεργοποιούνται προοδευτικά αντιρροπιστικοί μηχανισμοί, όπως η οπίσθια περιστροφή της πυέλου με αύξηση του PT, η οπίσθια μετατόπιση των ισχίων και, σε πιο προχωρημένες καταστάσεις, η κάμψη των γονάτων. Μπορεί επίσης να παρατηρηθούν προσαρμογές στην αυχενική μοίρα, όπως αύξηση της αυχενικής λόρδωσης, με στόχο τη διατήρηση της οριζόντιας θέσης του βλέμματος. Οι μηχανισμοί αυτοί αποτελούν σημαντικούς αντιρροπιστικούς μηχανισμούς για τη διατήρηση της οβελιαίας ισορροπίας.

Συμπέρασμα

Η σκολίωση του ενήλικα αποτελεί συχνή και συχνά υποδιαγιγνωσκόμενη οντότητα, με πολυπαραγοντική αιτιολογία. Η κλινική της έκφραση και η φυσική της πορεία παρουσιάζουν σημαντική ετερογένεια, με την εξέλιξη της παραμόρφωσης να επηρεάζεται από το μέγεθος και τη μορφολογία της καμπύλης, τις εκφυλιστικές αλλοιώσεις, την οστική υγεία και την οβελιαία και μετωπιαία ισορροπία. Η ολοκληρωμένη αξιολόγηση απαιτεί συνδυασμό κλινικής εξέτασης και απεικόνισης σε όρθια φόρτιση, με συνεκτίμηση της γωνίας Cobb και των σπονδυλοπυελικών παραμέτρων. Η έγκαιρη αναγνώριση των παραγόντων που σχετίζονται με την εξέλιξη και η εξατομικευμένη αξιολόγηση της λειτουργικής επιβάρυνσης και της ποιότητας ζωής είναι καθοριστικές για την πρόγνωση και τον κατάλληλο θεραπευτικό σχεδιασμό.