Dr.Γουλές Δ. – Ρευματολόγος
Μαϊση Ν. – Ιατρος/Επιστ.Συνεργάτης ΕΕΛΙΑ
Εισαγωγή
Η διαφοροποίηση της παθολογίας του ισχίου από την παθολογία της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης αποτελεί πρόκληση για τον ιατρό, λόγω της στενής αλληλεπίδρασης μεταξύ τους και της επικαλυπτόμενης συμπτωματολογίας. Η αναγνώριση της κύριας πηγής των συμπτωμάτων (pain generator) είναι ιδιαίτερα σημαντική και δεν μπορεί να βασίζεται αποκλειστικά στην ανάδειξη απεικονιστικών ευρημάτων, αλλά απαιτεί συσχέτιση των ευρημάτων με την κλινική εικόνα, την κλινική εξέταση και, όπου ενδείκνυται, τα αποτελέσματα των συμπληρωματικών εξετάσεων.
Η κλινική εκδήλωση της συνύπαρξης οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ) του ισχίου και εκφυλιστικής στένωσης της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ) περιγράφηκε αρχικά από τους Offierski και MacNab το 1983 ως σύνδρομο ισχίου–οσφύος.
Στη σύγχρονη βιβλιογραφία, η έννοια του συνδρόμου έχει διευρυνθεί πέρα από την απλή συνύπαρξη παθολογίας του ισχίου και της ΟΜΣΣ και εντάσσεται σε ένα ευρύτερο εμβιομηχανικό και κλινικό πλαίσιο, στο οποίο το ισχίο, η πύελος και η οσφυϊκή μοίρα αντιμετωπίζονται ως αλληλεξαρτώμενη λειτουργική και βιοκινητική μονάδα. Παθολογία που εντοπίζεται πρωτογενώς σε οποιοδήποτε από τα επιμέρους τμήματα μπορεί να μεταβάλλει τη μηχανική των υπόλοιπων και να συμβάλλει στην εμφάνιση ή τη διατήρηση συμπτωμάτων.
Κλινική Ταξινόμηση
Το σύνδρομο περιγράφεται και ταξινομείται σε τέσσερις κλινικές κατηγορίες:
Α. Απλό (Simple): Συνυπάρχει παθολογία του ισχίου και της οσφυϊκής μοίρας, αλλά η κύρια πηγή των συμπτωμάτων μπορεί να προσδιοριστεί με σαφήνεια.
Β. Δευτερογενές (Secondary): Οι παθολογίες του ισχίου και της οσφυϊκής μοίρας αλληλοεπηρεάζονται εμβιομηχανικά, με την παθολογία της μίας περιοχής να προκαλεί ή να επιδεινώνει τη συμπτωματολογία της άλλης.
Γ. Σύνθετο (Complex): Συνυπάρχει σημαντική παθολογία τόσο στο ισχίο όσο και στην οσφυϊκή μοίρα, αλλά δεν μπορεί να προσδιοριστεί με σαφήνεια η κύρια πηγή των συμπτωμάτων, ακόμη και μετά από λεπτομερή κλινική αξιολόγηση.
Δ. Κακώς διαγνωσμένο (Misdiagnosed): Τα συμπτώματα αποδίδονται λανθασμένα σε παθολογία της μίας ανατομικής περιοχής, ενώ η πραγματική πηγή τους βρίσκεται στην άλλη.
Παθοφυσιολογία
Η οσφυϊκή μοίρα, η πύελος και το ισχίο αποτελούν ενιαία λειτουργική και βιομηχανική μονάδα, στην οποία η κίνηση και η θέση του ενός τμήματος επηρεάζουν τη μηχανική των υπολοίπων. Αντίθετα, ο περιορισμός της κινητικότητας του ισχίου μπορεί να οδηγήσει σε αντισταθμιστικές μεταβολές της πυελικής και οσφυϊκής κινηματικής, οι οποίες, υπό συγκεκριμένες συνθήκες, δύνανται να συμβάλουν στην αύξηση της οσφυϊκής λόρδωσης, στη στένωση του μεσοσπονδύλιου τρήματος και στην εμφάνιση οσφυϊκών ή ριζιτικών συμπτωμάτων. Αντίστροφα, η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης μπορεί να προκαλέσει μεταβολές στην πυελική ευθυγράμμιση και, κατ’ επέκταση, στη μηχανική του ισχίου.
Ωστόσο, η αλληλεπίδραση αυτή δεν συνεπάγεται πάντοτε αιτιώδη σχέση. Για παράδειγμα, η εκφυλιστική παθολογία του ισχίου μπορεί να προκαλεί δυσκαμψία, άλγος και λειτουργικό περιορισμό χωρίς κατ’ ανάγκη να οδηγεί σε οσφυαλγία ή σε κλινικά σημαντική παθολογία της οσφυϊκής μοίρας.
Κλινική Εικόνα
Η κλινική εικόνα του συνδρόμου ισχίου–οσφύος χαρακτηρίζεται από επικάλυψη των συμπτωμάτων του ισχίου και της οσφυϊκής μοίρας, γεγονός που συχνά δυσχεραίνει τον ακριβή προσδιορισμό της κύριας πηγής του άλγους (pain generator). Η εντόπιση και η κατανομή του πόνου, σε συνδυασμό με τα συνοδά συμπτώματα και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, αποτελούν βασικά στοιχεία για τη διαφοροδιάγνωση.
Η παθολογία του ισχίου εκδηλώνεται συχνότερα με άλγος στη βουβωνική χώρα, αλλά μπορεί επίσης να προκαλεί πόνο στον γλουτό, στην πλάγια περιοχή του ισχίου, στην πρόσθια ή πλάγια επιφάνεια του μηρού και, σε ορισμένες περιπτώσεις, αντανακλώμενο άλγος στο γόνατο ή την οσφυϊκή περιοχή. Συχνά συνυπάρχουν δυσκαμψία και περιορισμός του εύρους κίνησης του ισχίου, ιδιαίτερα της έσω στροφής και της έκτασης. μπορεί να παρατηρείται χωλότητα, κυρίως λόγω άλγους κατά τη φόρτιση και περιορισμού του εύρους κίνησης, καθώς και λειτουργικός περιορισμός κατά τη βάδιση, την ανάβαση ή κατάβαση σκαλοπατιών, την έγερση από καθιστή θέση και την εκτέλεση άλλων καθημερινών δραστηριοτήτων.
Η παθολογία της οσφυϊκής μοίρας εκδηλώνεται συχνότερα με οσφυαλγία και άλγος στη γλουτιαία περιοχή, ενώ η προσβολή νευρικής ρίζας μπορεί να προκαλεί ακτινοβολία του πόνου στον μηρό, την κνήμη ή το άκρο πόδι. Η ριζιτική συμπτωματολογία μπορεί να συνοδεύεται από διαταραχές αισθητικότητας (αιμωδίες, παραισθησίες,), μυϊκή αδυναμία και, ανάλογα με τη βαρύτητα και το επίπεδο της προσβολής, διαταραχές των αντανακλαστικών. Σε ασθενείς με οσφυϊκή στένωση μπορεί να εμφανίζεται νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα, με επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά την όρθια στάση και τη βάδιση και ανακούφιση σε καθιστή θέση ή με κάμψη του κορμού.
Ο πόνος της παθολογίας του ισχίου είναι συνήθως βαθύς και αμβλύς, ενώ σε νευρογενή συμπτωματολογία από την οσφυϊκή μοίρα μπορεί να περιγράφεται ως καυστικός, διαξιφιστικός ή ηλεκτρικού χαρακτήρα.
Η αλληλεπίδραση μεταξύ των δύο ανατομικών περιοχών μπορεί να οδηγήσει σε μικτή κλινική εικόνα, με ταυτόχρονη παρουσία συμπτωμάτων από το ισχίο και την οσφυϊκή μοίρα. Επιπλέον, η παθολογία της μίας περιοχής μπορεί να μεταβάλλει τη μηχανική και τη λειτουργία της άλλης, με αποτέλεσμα την εμφάνιση αντισταθμιστικών προτύπων κίνησης και βάδισης.
Επομένως, κανένα μεμονωμένο σύμπτωμα ή χαρακτηριστικό του πόνου δεν είναι απόλυτα διαγνωστικό. Ο προσδιορισμός της κύριας πηγής των συμπτωμάτων απαιτεί συνδυασμένη αξιολόγηση του ιστορικού, της κατανομής και των εκλυτικών παραγόντων του πόνου, της κλινικής εξέτασης και των κατάλληλων απεικονιστικών ευρημάτων, με ιδιαίτερη προσοχή στη συσχέτιση των απεικονιστικών ευρημάτων με την κλινική εικόνα.
Κλινική Αξιολόγηση
Ιστορικό
Η λήψη ενδελεχούς ιστορικού είναι απαραίτητη για τη διαφοροδιάγνωση της πηγής του πόνου. Διερευνώνται ο χρόνος έναρξης, η διάρκεια, η εντόπιση, η κατανομή, η ένταση και ο χαρακτήρας του πόνου, καθώς και τυχόν ιστορικό τραυματισμού. Ο βαθύς ή αμβλύς πόνος μπορεί να είναι συμβατός με παθολογία του ισχίου, ενώ καυστικός, διαξιφιστικός ή ηλεκτρικού χαρακτήρα πόνος, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από ριζιτιδική κατανομή, αιμωδίες, παραισθησίες ή μυϊκή αδυναμία, υποδηλώνει περισσότερο νευρογενή συμπτωματολογία από την ΟΜΣΣ.
Διερευνάται επίσης εάν ο πόνος επιδεινώνεται με την κίνηση ή την ανάπαυση και εάν προκαλεί αφύπνιση κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ο επίμονος ή έντονος νυχτερινός πόνος, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με άλλα συστηματικά συμπτώματα ή παράγοντες κινδύνου, μπορεί να αποτελεί προειδοποιητικό σημείο για σοβαρή υποκείμενη παθολογία, όπως λοίμωξη ή νεοπλασία.
Αντίθετα, στην παθολογία της οσφύος, συχνότερη εντόπιση του πόνου είναι η οσφυϊκή και γλουτιαία περιοχή.Ωστόσο, υπάρχει σημαντική αλληλοεπικάλυψη στην κατανομή του πόνου μεταξύ των δύο περιοχών. Σε ασθενείς με ΟΑ ισχίου, ο πόνος εντοπίστηκε στη βουβωνική περιοχή (84%), στον γλουτό (76%), στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού (59%), στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού (43%), στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος (69%), στην κνήμη (47%) και στη γαστροκνημία (29%) [2,7,9].
Η δυσκολία στην τοποθέτηση των υποδημάτων ή στην είσοδο και έξοδο από αυτοκίνητο μπορεί να υποδηλώνει περιορισμό της κινητικότητας του ισχίου και είναι συμβατή με ΟΑ ισχίου. Η παρουσία κλικ, κρότου ή αναπήδησης κατά την κίνηση του ισχίου, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από πόνο, μπορεί να υποδηλώνει ενδοαρθρική παθολογία, όπως ΟΑ, μηροκοτυλιαία πρόσκρουση ή ρήξη του επιχείλιου χόνδρου. Αντίθετα, πόνος κατά την κατάκλιση στην πάσχουσα πλευρά υποστηρίζει περισσότερο διάγνωση συνδρόμου μείζονος τροχαντηριαίου πόνου (GTPS), το οποίο μπορεί να σχετίζεται με παθολογία των γλουτιαίων τενόντων ή/και του τροχαντηρίου θυλάκου, παρά με καθαρά ενδοαρθρική παθολογία του ισχίου.
Διερευνάται επίσης εάν ο πόνος εμφανίζεται ή επιδεινώνεται κατά τη βάδιση και εάν ανακουφίζεται με την κάμψη του κορμού προς τα εμπρός ή στην καθιστή θέση («σημείο του καροτσιού για ψώνια»), χαρακτηριστικά που υποστηρίζουν την παρουσία οσφυϊκής σπονδυλικής στένωσης. Οι αλλαγές στη στάση του σώματος μπορεί να παρέχουν ενδείξεις για την πιθανή προέλευση του πόνου. Όταν ο πόνος εντοπίζεται στη βουβωνική χώρα ή τον μηρό, μπορεί να υποδηλώνεται παθολογία του λαγονοψοΐτη, ενώ όταν εντοπίζεται στην οσφυϊκή περιοχή, μπορεί να εγείρεται υποψία για μηχανική παθολογία της ΟΜΣΣ, συμπεριλαμβανομένης πιθανής αστάθειας.
Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση του ασθενούς με σύνδρομο ισχίου–οσφύος περιλαμβάνει συστηματική αξιολόγηση της οσφυϊκής μοίρας και των ισχίων, με παρατήρηση της βάδισης, επισκόπηση της στάσης και της ευθυγράμμισης, ψηλάφηση, αξιολόγηση του εύρους κίνησης, νευρολογική εξέταση και ειδικές δοκιμασίες. Στόχος είναι η αναγνώριση της πιθανότερης πηγής των συμπτωμάτων (pain generator), καθώς και η ανίχνευση συνυπάρχουσας παθολογίας της οσφυϊκής μοίρας και του ισχίου.
Βάδιση
Η βάδιση αξιολογείται για την ανάδειξη χωλότητας, ανταλγικής βάδισης λόγω περιορισμού φόρτισης του πάσχοντος σκέλους ή βαδιση Trendelenberg (διαταραγμένη βάδιση λόγω ανεπάρκειας απαγωγών ισχίου ) . Στο σημέιο Trendelenburg , η αδυναμία των απαγωγών κατά τη μονόποδη στήριξη προκαλεί πτώση της πυέλου προς την αντίθετη πλευρά. Ως αντιρροπιστικός μηχανισμός μπορεί να παρατηρηθεί abductor lurch, δηλαδή κλίση του κορμού προς την πάσχουσα πλευρά. Ζητείται βάδιση στις πτέρνες και στις μύτες, για την αδρή αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος της ραχιαίας και πελματιαίας κάμψης και την ανάδειξη πιθανής ριζοπάθειας, κυρίως L4–L5 και S1, αντίστοιχα.
Επισκόπηση
Σε όρθια θέση αξιολογούνται η στάση του σώματος, η μετωπιαία και οβελιαία ευθυγράμμιση και η παρουσία σκολίωσης, κύφωσης ή διαταραχών της οσφυϊκής λόρδωσης. Εξετάζονται επίσης οι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί της σπονδυλικής στήλης, της πυέλου και του ισχίου, όπως η κλίση της πυέλου, η οπίσθια στροφή της και η κάμψη του ισχίου.
Η σκολίωση αξιολογείται και με τη δοκιμασία πρόσθιας κάμψης του Adams, κατά την οποία εξετάζεται η στροφική σπονδυλική παραμόρφωση και η παρουσία πλευρικού ή οσφυϊκού ύβου, συμβάλλοντας στη διάκριση δομικής από λειτουργική σκολίωση.
Αξιολογούνται επίσης πιθανή ανισοσκελία, παραμορφώσεις του ισχίου, μυϊκή ατροφία και χειρουργικές ουλές. Η διαφορά μήκους των κάτω άκρων μπορεί να διακριθεί σε πραγματική και φαινομενική με κατάλληλη κλινική μέτρηση. Όταν υπάρχει ανισοσκελία, η χρήση κατάλληλων υποπτερνίων/μπλοκ μπορεί να βοηθήσει στην αξιολόγηση της ευθυγράμμισης και παρουσίας αντιρροπιστικών μεταβολών στη στάση όπως σκολίωση, προσαρμογές της θέσης πυέλου και ισχίου.
Σε ύπτια θέση αξιολογείται η συμμετρία της πυέλου και η σχετική θέση των πρόσθιων άνω λαγόνιων ακανθών. Ασυμμετρία μπορεί να σχετίζεται με κλίση ή στροφή της πυέλου, ανισοσκελία ή παραμόρφωση του ισχίου.Η διάκριση τους γίνεται με συγκριτική μέτρηση του μήκους των κάτω άκρων μεταξύ προκαθορισμένων οστικών σημείων.
Η μόνιμη κάμψη του ισχίου αξιολογείται με τη δοκιμασία Thomas. Με το ένα ισχίο σε κάμψη ώστε να εξουδετερωθεί η οσφυϊκή λόρδωση, παρατηρείται η θέση του αντίθετου μηρού. Η ανύψωσή του από την εξεταστική επιφάνεια υποδηλώνει περιορισμό της έκτασης του ισχίου/, ενώ η γωνία μεταξύ μηρού και εξεταστικής κλίνης το βαθμό της σύγκαψης ισχίου.
Ψηλάφηση
Γίνεται ψηλάφηση για την ανίχνευση ευαισθησίας στην περιοχή του μείζονα τροχαντήρα, των ιερολαγόνιων αρθρώσεων, της βουβωνικής χώρας και της γλουτιαίας περιοχής. Παράλληλα, ελέγχεται η ευαισθησία κατά μήκος των ακανθωδών αποφύσεων και των παρασπονδυλικών μυών.
Η ευαισθησία στην περιοχή της ΣΣ μπορεί να παρατηρείται σε εκφυλιστικές ή φλεγμονώδεις παθήσεις, μυϊκό σπασμό ή, σπανιότερα, λοιμώδεις ή νεοπλασματικές παθήσεις. Σε αμφίβολες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί ήπια πλήξη των ακανθωδών αποφύσεων. Σε περίπτωση μυϊκού σπασμού μπορεί να αναδειχθούν επώδυνες, σκληρές μυϊκές δεσμίδες ή αυξημένος μυϊκός τόνος.
Η παρουσία ευαισθησίας κατά την ψηλάφηση της οσφυϊκής παρασπονδυλικής περιοχής παρακείμενα των ακανθωδών αποφύσεων και η αναπαραγωγή του γνώριμου άλγους συνηγορούν υπέρ οσφυϊκής πηγής του πόνου, χωρίς να είναι ειδικό για συγκεκριμένη οσφυϊκή παθολογία.
Κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης
Αξιολογείται η κινητικότητα της ΣΣ κατά την κάμψη, την έκταση, την πλάγια κάμψη και την αξονική στροφή.
Κατά την πρόσθια κάμψη, η οσφυϊκή λόρδωση φυσιολογικά μειώνεται ή και αντιστρέφεται. Η παραμονή της λόρδωσης μπορεί να υποδηλώσει περιορισμό οσφυϊκής κάμψης το οποίο μπορεί να παρατηρείται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις, μυϊκό σπασμό ή φλεγμονώδεις σπονδυλαρθρίτιδες.
Εξετάζεται η έκταση της ΣΣ. Η πρόκληση ή επιδείνωση του άλγους κατά την έκταση μπορεί να υποδηλώνει οσφυϊκή σπονδυλική στένωση ή σε ορισμένες περιπτώσεις σπονδυλική αστάθεια, χωρίς όμως να αποτελεί ειδικό εύρημα για κάποια από τις δύο καταστάσεις.
Ο αμφοτερόπλευρος περιορισμός της πλάγιας κάμψης μπορεί να παρατηρείται σε φλεγμονώδεις σπονδυλαρθρίτιδες, ενώ ο μονόπλευρος μπορεί να σχετίζεται με μηχανική ή εκφυλιστική παθολογία. Τα ευρήματα αυτά δεν είναι ειδικά και πρέπει να αξιολογούνται σε συνδυασμό με το ιστορικό και τα υπόλοιπα κλινικά ευρήματα.
Κινητικότητα ισχίου
Γίνεται αρχικά αδρή εκτίμηση της κινητικότητας του ισχίου και στη συνέχεια αξιολογείται ξεχωριστά το εύρος της κάμψης, της έκτασης, της απαγωγής, της προσαγωγής, της έσω και της έξω στροφής.
Σε ενδοαρθρική παθολογία του ισχίου, η ενεργητική και παθητική κινητικότητα μπορεί να είναι περιορισμένη και να προκαλεί πόνο στη βουβωνική περιοχή, ιδιαίτερα στις τελικές θέσεις. Η επώδυνη και περιορισμένη έσω στροφή αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα, ιδίως στην οστεοαρθρίτιδα του ισχίου.
Ο πόνος λόγω παθολογίας του ισχίου μπορεί επίσης να εντοπίζεται στον γλουτό, στον μηρό ή ακόμη και στο γόνατο, γεγονός που μπορεί να δυσχεραίνει τη διαφοροδιάγνωση από παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας λόγω επικάλυψης κατανομής.
Η εντόπιση του πόνου στη βουβωνική περιοχή έχει αναφερθεί ως κλινικό εύρημα με ευαισθησία 84,3% και ειδικότητα 70,3% για την παρουσία οστεοαρθρίτιδας του ισχίου [1,9].
Ασθενείς με πόνο στη βουβωνική χώρα έχουν επίσης αναφερθεί να παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητα παθολογίας του ισχίου ή συνδυασμένης παθολογίας ισχίου και οσφύος, σε σύγκριση με ασθενείς με αποκλειστική παθολογία της οσφυϊκής μοίρας [1,10].
Νευρολογική εξέταση
Διενεργείται πλήρης νευρολογική εξέταση των κάτω άκρων και, όταν ενδείκνυται, των άνω άκρων, με αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος, της αισθητικότητας, των τενόντιων και παθολογικών αντανακλαστικών. Αποτελεί τη σημαντικότερη εξέταση οόταν
Η εξέταση αποσκοπεί στην αναγνώριση σημείων βλάβης του ανώτερου ή του κατώτερου κινητικού νευρώνα και στη διερεύνηση πιθανής ριζοπάθειας, περιφερικής νευροπάθειας ή κεντρικής νευρολογικής βλάβης.
Ειδικές δοκιμασίες
Οι ειδικές δοκιμασίες χρησιμοποιούνται επικουρικά για τη διαφοροδιάγνωση της προέλευσης των συμπτωμάτων από την οσφυϊκή μοίρα, το ισχίο ή την ιερολαγόνια άρθρωση. Καμία μεμονωμένη δοκιμασία δεν αρκεί για τον καθορισμό του pain generator και τα ευρήματα πρέπει να συνεκτιμώνται με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και, όπου ενδείκνυται, την απεικόνιση.
Δοκιμασίες που υποδηλώνουν οσφυϊκή παθολογία
Οι δοκιμασίες νευρικής τάσης περιλαμβάνουν το σημείο Lasègue (straight-leg raise), το αντίπλευρο Lasègue και τη δοκιμασία τάσης του μηριαίου νεύρου (femoral nerve stretch test). Οι δοκιμασίες αυτές χρησιμοποιούνται κυρίως για την αξιολόγηση πιθανής οσφυοϊερής ριζοπάθειας.
Το Lasègue είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την αξιολόγηση ερεθισμού των κατώτερων οσφυϊκών και ιερών ριζών, ενώ η δοκιμασία τάσης του μηριαίου νεύρου αξιολογεί κυρίως τις ανώτερες οσφυϊκές ρίζες.
Δοκιμασίες που υποδηλώνουν παθολογία του ισχίου
Για την αξιολόγηση ενδοαρθρικής ή περιαρθρικής παθολογίας του ισχίου χρησιμοποιούνται, μεταξύ άλλων, οι δοκιμασίες FABER (flexion, abduction, external rotation) , FADIR (flexion, adduction, internal rotation), η δοκιμασία snapping του λαγονοψοΐτη καθώς και δοκιμασίες αστάθειας.
Η δοκιμασία FABER μπορεί να προκαλέσει πόνο στη προσθια ή πλάγια περιοχή του ισχίου σε παθολογία του ισχίου . Η έκλυση πόνου στη γλουτιαία ή οπίσθια πυελική περιοχή σε συνδιασμό με ευαισθησία κατά την ψηλάφηση ιερολαγονίων μπορεί να κατευθύνει προς παθολογία της ιερολαγόνιας άρθρωσης η οποία συνεκτιμάται και με άλλες δοκιμασίες. Επομένως, η εντόπιση του αναπαραγόμενου πόνου είναι σημαντική για την ερμηνεία της δοκιμασίας της.
Η δοκιμασία FADIR μπορεί να αναπαράγει πόνο, συχνότερα στη βουβωνική περιοχή, και χρησιμοποιείται κυρίως για την αξιολόγηση πιθανής ενδοαρθρικής παθολογίας του ισχίου, όπως μηροκοτυλιαία πρόσκρουση και παθολογία του επιχείλιου χόνδρου. Το θετικό αποτέλεσμα δεν είναι ειδικό για συγκεκριμένη πάθηση.
Οι ειδικές δοκιμασίες της οσφυϊκής μοίρας και του ισχίου δεν είναι από μόνες τους διαγνωστικές ούτε μπορούν να καθορίσουν με βεβαιότητα την κύρια πηγή του άλγους. Τα ευρήματά τους πρέπει να ερμηνεύονται σε συνδυασμό με το ιστορικό, την κατανομή των συμπτωμάτων, την κλινική και νευρολογική εξέταση και, όπου ενδείκνυται, τα απεικονιστικά ευρήματα.
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση του συνδρόμου ισχίου–σπονδυλικής στήλης περιλαμβάνει παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας, ενδοαρθρικές και εξωαρθρικές παθήσεις του ισχίου, καθώς και παθήσεις της πυελικής περιοχής. Η κλινική διάκριση μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς οι διαφορετικές παθολογίες προκαλούν συχνά αλληλοεπικαλυπτόμενα συμπτώματα και μπορεί να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή.
Η εντόπιση του πόνου και η συνοδός κλινική εικόνα αποτελούν σημαντικά στοιχεία για τη διάκριση της προέλευσης των συμπτωμάτων. Ο βουβωνικός πόνος κατευθύνει κυρίως προς ενδοαρθρική παθολογία του ισχίου, ενώ ο πλάγιος πόνος με τροχαντηριακή ευαισθησία είναι περισσότερο συμβατός με εξωαρθρική παθολογία, όπως το GTPS. Αντίθετα, πόνος με οσφυϊκή εντόπιση, ριζιτική κατανομή ή συνοδές νευρολογικές διαταραχές αυξάνει την πιθανότητα οσφυϊκής προέλευσης
1. Παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας
Οσφυϊκή ριζοπάθεια
Η οσφυϊκή ριζοπάθεια μπορεί να προκαλέσει οσφυαλγία με ριζιτικό πόνο, ο οποίος κατανέμεται κατά μήκος της πορείας της προσβεβλημένης νευρικής ρίζας, συχνότερα προς τον γλουτό, τον μηρό, την κνήμη και το άκρο πόδι. Ο πόνος μπορεί να είναι διαξιφιστικός, καυστικός ή ηλεκτρικού χαρακτήρα και να συνοδεύεται από αισθητικές διαταραχές, μυϊκή αδυναμία και μεταβολές των αντανακλαστικών.
Η προσβολή των ανώτερων οσφυϊκών ριζών μπορεί να μιμηθεί παθολογία του ισχίου, ενώ οι L5 και S1 προκαλούν χαρακτηριστική κατανομή του πόνου στην έξω και οπίσθια επιφάνεια του κάτω άκρου, αντίστοιχα. Η L5 ριζοπάθεια μπορεί να προκαλέσει αδυναμία ραχιαίας κάμψης του άκρου ποδιού και έκτασης του μεγάλου δακτύλου καθώς και απαγωγής του ισχίου, ενώ η S1 αδυναμία της πελματιαίας κάμψης και ελάττωση του αχίλλειου αντανακλαστικού. Η παρουσία αντικειμενικού νευρολογικού ελλείμματος ενισχύει την πιθανότητα ριζικής προέλευσης έναντι τοπικής παθολογίας του ισχίου.
Συχνότερα οφείλεται σε δισκοκήλη, τρηματική στένωση ή σπονδυλολίσθηση. Η MRI αποτελεί την κύρια απεικονιστική εξέταση όταν υπάρχει ένδειξη, ενώ το ηλεκτρομυογράφημα και μελέτες νευρικής αγωγιμότητας μπορεί να συμβάλουν σε περιπτώσεις διαγνωστικής αβεβαιότητας.
Σπονδυλική στένωση
Η οσφυϊκή σπονδυλική στένωση (LSS) αποτελεί συνήθως εκφυλιστική διαδικασία που προκαλεί στένωση του κεντρικού σπονδυλικού σωλήνα, των πλαγίων κολπωμάτων ή των μεσοσπονδύλιων τρημάτων και μπορεί να σχετίζεται με εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση ή σκολίωση.
Η LSS εκδηλώνεται τυπικά με νευρογενή χωλότητα, με μονόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο άλγος, αιμωδίες ή αδυναμία στους γλουτούς, τον μηρό ή την κνήμη, που επιδεινώνονται με την παρατεταμένη όρθια θέση και βάδιση και ανακουφίζονται με την καθιστή θέση ή την κάμψη του κορμού. Το σημείο του «καροτσιού για ψώνια» (shopping cart sign) αποτελεί χαρακτηριστικό εύρημα.
Η LSS διαφέρει από την τυπική ριζοπάθεια επειδή τα συμπτώματα συχνά σχετίζονται περισσότερο με τη στάση και την απόσταση βάδισης παρά με μια σταθερή κατανομή ενός μόνο δερμοτομίου. Η νευρολογική εξέταση μπορεί να είναι φυσιολογική σε ηρεμία, ιδιαίτερα σε ασθενείς με διαλείπουσα νευρογενή χωλότητα. Η αγγειακή χωλότητα πρέπει να αποκλείεται . Tο σύνδρομο μείζονος τροχαντήρα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, καθώς μπορεί να συνυπάρχει με LSS. Η MRI συμβάλλει στην επιβεβαίωση της στένωσης και την ανάδειξη της υποκείμενης αιτίας, Για τη διάγνωση, ωστόσο, είναι απαραίτητη η συσχέτιση των απεικονιστικών ευρημάτων με την κλινική εικόνα.
Σπονδυλόλυση και ισθμική σπονδυλολίσθηση
Η σπονδυλόλυση αφορά έλλειμμα, συνήθως κάταγμα κόπωσης, του ισθμού (pars interarticularis), κυρίως του Ο5. Παρατηρείται συχνότερα σε νεαρά άτομα, ιδιαίτερα αθλητές με επαναλαμβανόμενες κινήσεις υπερέκτασης της οσφυϊκής μοίρας. Συχνά είναι ασυμπτωματική, ενώ όταν είναι συμπτωματική προκαλεί κυρίως οσφυαλγία κατά τη φόρτιση ή την άσκηση, με ανακούφιση κατά την ανάπαυση. Μπορεί να συνυπάρχουν ευαισθησία, περιορισμός του εύρους κίνησης της ΟΜΣΣ, βράχυνση των οπίσθιων μηριαίων και αντισταθμιστική σκυφτή στάση. Η μονόποδη δοκιμασία υπερέκτασης (Stork test) μπορεί να υποστηρίξει την κλινική υποψία, αλλά δεν είναι διαγνωστική.
Η CT είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την απεικόνιση του οστικού ελλείμματος, ενώ η MRI μπορεί να αναδείξει ενεργό οστικό stress και πρώιμες βλάβες. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις διενεργείται σπινθηρογράφημα οστών και SPECT/CT.
Η ισθμική σπονδυλολίσθηση οφείλεται συνήθως σε αμφοτερόπλευρη σπονδυλόλυση, με αποτέλεσμα την πρόσθια μετατόπιση του υπερκείμενου σπονδύλου. Μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ενώ σε περιπτώσεις μηχανικής αστάθειας να προκαλεί οσφυαλγία. Μπορεί να οδηγήσει σε τρηματική στένωση και ριζοπάθεια, συνήθως της L5 ρίζας, ενώ σε σοβαρότερες περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει νευρογενή χωλότητα. Ψηλαφητικά μπορεί να υπάρχει step-off παραμόρφωση. Οι ακτινογραφίες σε όρθια θέση και, όταν ενδείκνυται, σε κάμψη–έκταση συμβάλλουν στην εκτίμηση της μετατόπισης και της δυναμικής αστάθειας.
Άλλες παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας
Η εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση, η δισκοπάθεια, η αρθροπάθεια των αποφυσιακών αρθρώσεων και άλλες παθήσεις της οσφυϊκής μοίρας μπορούν να προκαλέσουν οσφυαλγία με ή χωρίς αντανάκλαση στο ισχίο και στο κάτω άκρο. Η αρθροπάθεια των αποφυσιακών αρθρώσεων προκαλεί συχνότερα οσφυαλγία που επιδεινώνεται με την έκταση και την παρατεταμένη όρθια θέση, χωρίς τυπικά νευρολογικά ελλείμματα. Η κλινική συσχέτιση των συμπτωμάτων με τα ευρήματα της εξέτασης, σε συνδυασμό με την απεικονιστική διερεύνηση όταν ενδείκνυται, συμβάλλει στη διάγνωση.
Μιμητικές καταστάσεις
Η αγγειακή χωλότητα αποτελεί σημαντικό μιμητή της νευρογενούς χωλότητας και χαρακτηρίζεται από πόνο ή αίσθημα κόπωσης στα κάτω άκρα κατά τη βάδιση ή την άσκηση, ο οποίος υποχωρεί με την ανάπαυση και δεν εξαρτάται από τη θέση του σώματος. Η παρουσία μειωμένων περιφερικών σφυγμών και τροφικών αλλοιώσεων των κάτω άκρων μπορεί να υποστηρίζει αγγειακή αιτιολογία.
2. Ενδοαρθρική παθολογία του ισχίου
Οστεοαρθρίτιδα ισχίου
Η ΟΑ του ισχίου χαρακτηρίζεται συνήθως από πόνο στη βουβωνική χώρα, ο οποίος μπορεί να αντανακλά στον μηρό ή και στο γόνατο και να επιδεινώνεται με τη φόρτιση και τη βάδιση. Παρατηρείται προοδευτικός περιορισμός του εύρους κίνησης, με χαρακτηριστικό τον περιορισμό της έσω στροφής, ενώ μπορεί να εμφανιστούν χωλότητα και διαταραχή της βάδισης.
Η αναπαραγωγή του χαρακτηριστικού πόνου κατά την παθητική κινητοποίηση του ισχίου, ιδιαίτερα κατά την έσω στροφή, υποστηρίζει ενδοαρθρική προέλευση. Αντίθετα, η παρουσία δερμοτομιακής κατανομής, αντικειμενικής μυϊκής αδυναμίας ή μεταβολών των αντανακλαστικών στρέφει την υποψία προς νευρολογική προέλευση. Η διάγνωση βασίζεται στον συνδυασμό κλινικής εικόνας και ακτινολογικών ευρημάτων, όπως στένωση του μεσάρθριου διαστήματος, οστεόφυτα, υποχόνδρια σκλήρυνση και υποχόνδριες κύσεις. Η ακτινολογική ΟΑ χωρίς αντίστοιχη συμπτωματολογία δεν αρκεί από μόνη της για την απόδοση των συμπτωμάτων στο ισχίο.
Μηροκοτυλιαία πρόσκρουση (FAI)
Το femoroacetabular impingement (FAI) σχετίζεται με παθολογική επαφή μεταξύ μηριαίου και κοτύλης, σε έδαφος μορφολογίας τύπου cam, pincer ή συνδυασμού τους.
Οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνότερα βουβωνικό πόνο, ιδιαίτερα κατά την κάμψη και τις στροφικές κινήσεις του ισχίου, ο οποίος μπορεί να επιδεινώνεται μετά από παρατεταμένη καθιστή θέση ή βαθύ κάθισμα. Μπορεί να συνυπάρχουν κλικ ή αίσθημα εμπλοκής λόγω βλάβης επιχείλιου χόνδρου. Η θετική δοκιμασία FADIR ενισχύσει την κλινική υποψία, αλλά δεν είναι από μόνη της διαγνωστική.
Η ακτινογραφία μπορεί να αναδείξει μορφολογία cam ή pincer, ενώ MRI ή MR αρθρογραφία χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση συνοδών βλαβών του επιχείλιου χόνδρου ή του αρθρικού χόνδρου. Η διάγνωση απαιτεί συνδυασμό συμβατής συμπτωματολογίας, κλινικών ευρημάτων και απεικονιστικής τεκμηρίωσης.
Βλάβες του επιχείλιου χόνδρου
Οι βλάβες του επιχείλιου χόνδρου μπορούν να προκαλέσουν βουβωνικό πόνο, κλικ ή αίσθημα εμπλοκής, με επιδείνωση κατά την κάμψη και τις στροφικές κινήσεις. Συχνά συνυπάρχουν με FAI και αξιολογούνται στο πλαίσιο της συνολικής ενδοαρθρικής παθολογίας.
Άλλες ενδοαρθρικές παθήσεις
Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται η οστεονέκρωση της μηριαίας κεφαλής, τα κατάγματα κόπωσης, οι φλεγμονώδεις και κρυσταλλογενείς αρθρίτιδες, η λαχνοοζώδης υμενίτιδα (PVNS/TGCT), η σηπτική αρθρίτιδα και μετεγχειρητικές καταστάσεις, ανάλογα με την ηλικία, το ιστορικό και την κλινική εικόνα.
3. Εξωαρθρική παθολογία του ισχίου
Α. Πρόσθια και περιτροχαντήρια περιοχή
Σύνδρομο μείζονος τροχαντήρα (GTPS)
Το σύνδρομο μείζονος τροχαντήρα χαρακτηρίζεται από άλγος στην πλάγια επιφάνεια του ισχίου, ευαισθησία στην περιοχή του μείζονος τροχαντήρα και συχνά άλγος κατά την κατάκλιση σε πλάγια θέση. Συχνά σχετίζεται με τενοντοπάθεια του μέσου και/ή του ελάσσονος γλουτιαίου, με ή χωρίς συνοδό θυλακίτιδα.
Ο πόνος μπορεί να αναπαραχθεί με φόρτιση των απαγωγών και στη μονόποδη στήριξη. Μπορεί να συνυπάρχει αδυναμία των απαγωγών και θετικό σημείο Trendelenburg. Η αδυναμία των απαγωγών μπορεί να οφείλεται σε τοπική παθολογία, όπως τενοντοπάθεια ή ρήξη των γλουτιαίων τενόντων, ή σε νευρολογική προσβολή, ιδιαίτερα της L5 ρίζας ή του άνω γλουτιαίου νεύρου.
Η διάκριση από L5 ριζοπάθεια είναι ιδιαίτερα σημαντική: στο GTPS κυριαρχεί συνήθως η τοπική πλάγια ευαισθησία και η αναπαραγωγή του πόνου με φόρτιση των απαγωγών, ενώ στη ριζοπάθεια μπορεί να συνυπάρχουν δερμοτομιακές αισθητικές διαταραχές, αδυναμία και μεταβολές των αντανακλαστικών. Ωστόσο, οι δύο καταστάσεις μπορούν να συνυπάρχουν.
Η MRI ή το υπερηχογράφημα μπορεί να βοηθήσει όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη ή όταν απαιτείται εκτίμηση της κατάστασης των γλουτιαίων τενόντων, αλλά συνήθως δεν είναι απαραίτητα για την κλινική διάγνωση ενός τυπικού GTPS.
Τενοντοπάθεια ή θυλακίτιδα του λαγονοψοΐτη
Η παθολογία του λαγονοψοΐτη μπορεί να προκαλέσει βουβωνικό άλγος, το οποίο συχνά επιδεινώνεται κατά την ενεργητική κάμψη του ισχίου ή κατά την έκταση μετά από παρατεταμένη κάμψη. Η αναπαραγωγή του πόνου με ενεργητική κάμψη υπό αντίσταση και η ευαισθησία στην περιοχή του λαγονοψοΐτη ενισχύουν την κλινική υποψία. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να υπάρχει αίσθημα ήχος/κλικ στην πρόσθια περιοχή του ισχίου.
Σύνδρομο αναπήδησης του ισχίου (snapping hip / coxa saltans)
Το σύνδρομο αναπήδησης του ισχίου διαγιγνώσκεται κυρίως κλινικά, με αναπαραγωγή του χαρακτηριστικού «κλικ» ή της αίσθησης αναπήδησης κατά την κίνηση του ισχίου.
Έσω αναπήδηση: Οφείλεται συνήθως στη μεταπήδηση του τένοντα του λαγονοψοΐτη πάνω από την πρόσθια περιοχή του ισχίου, συμπεριλαμβανομένης της λαγονοκτενιαίας έπαρσης, κατά τη μετάβαση από κάμψη σε έκταση, προκαλώντας χαρακτηριστικό κλικ και, σε συμπτωματικές περιπτώσεις, βουβωνικό άλγος.
Έξω αναπήδηση: Οφείλεται συνήθως στη μεταπήδηση της λαγονοκνημιαίας ταινίας πάνω από τον μείζονα τροχαντήρα κατά τη μετάβαση του ισχίου από έκταση σε κάμψη, προκαλώντας χαρακτηριστικό κλικ ή αίσθημα αναπήδησης και, σε συμπτωματικές περιπτώσεις, άλγος στην πλάγια επιφάνεια του ισχίου.
Η δυναμική υπερηχογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε αμφίβολες περιπτώσεις, καθώς επιτρέπει την απεικόνιση σε πραγματικό χρόνο της δομής που προκαλεί το snap.
Β. Οπίσθια και υπογλουτιαία περιοχή
Σύνδρομο εν τω βάθει γλουτιαίας περιοχής (Deep gluteal syndrome,DGS)
Το σύνδρομο εν τω βάθει γλουτιαίας περιοχής αφορά παγίδευση ή ερεθισμό του ισχιακού νεύρου στην εν τω βάθει γλουτιαία περιοχή, μετά την έξοδό του από την πύελο και πριν από την πορεία του στον μηρό. Μπορεί να οφείλεται σε παθολογία των ανατομικών δομών της περιοχής, όπως το σύνδρομο του απιοειδούς μυός, παθολογία της εγγύς έκφυσης των οπίσθιων μηριαίων, ινώδεις συμφύσεις ή μετατραυματικές και μετεγχειρητικές αλλοιώσεις.
Εκδηλώνεται κυρίως με βαθύ γλουτιαίο άλγος, το οποίο μπορεί να αντανακλά στην οπίσθια επιφάνεια του μηρού και ενίοτε κνήμης και άκρου ποδός και να συνοδεύεται από αισθητικές διαταραχές. Χαρακτηριστική είναι η επιδείνωση με παρατεταμένη καθιστή θέση και η αναπαραγωγή των συμπτωμάτων με ειδικές δοκιμασίες πρόκλησης. Η διαφοροποίηση από την οσφυϊκή ριζοπάθεια είναι σημαντική. Στο DGS κυριαρχούν η εν τω βάθει γλουτιαία ευαισθησία και τα συμπτώματα από το ισχιακό νεύρο, ενώ η παρουσία οσφυαλγίας, αισθητικών συμπτωμάτων σε δερμοτομιακή κατανομή, μυϊκής αδυναμίας ή μεταβολών των αντανακλαστικών αυξάνει την πιθανότητα ριζικής προέλευσης. Η διάγνωση είναι κυρίως κλινική και βασίζεται στη συνεκτίμηση του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης και του αποκλεισμού άλλων αιτίων. Η MRI πυέλου/ισχίου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αναζήτηση υποκείμενης αιτίας και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μπορεί να συμβάλει το ηλεκτρομυογράφημα ή η MR νευρογραφία.
Παθολογία της εγγύς έκφυσης των οπίσθιων μηριαίων
Οι τενοντοπάθειες ή μερικές ρήξεις της εγγύς έκφυσης των οπίσθιων μηριαίων προκαλούν χαρακτηριστικό πόνο στην περιοχή του ισχιακού κυρτώματος, ο οποίος μπορεί να επιδεινώνεται κατά τη φόρτιση των οπίσθιων μηριαίων, την κάμψη του ισχίου και την παρατεταμένη καθιστή θέση. Η τοπική ευαισθησία στο ισχιακό κύρτωμα και η αναπαραγωγή του πόνου με αντίσταση στην κάμψη του γόνατος ή με διάταση των οπίσθιων μηριαίων υποστηρίζουν τη διάγνωση.
Ισχιομηριαία πρόσκρουση
Η ισχιομηριαία πρόσκρουση χαρακτηρίζεται από στένωση του ισχιομηριαίου διαστήματος και συμπίεση του τετράγωνου μηριαίου μυός μεταξύ του ισχιακού κυρτώματος και του ελάσσονος τροχαντήρα. Εκδηλώνεται με βαθύ βουβωνικό και/ή οπίσθιο γλουτιαίο άλγος, συχνά κατά συγκεκριμένες θέσεις του ισχίου. Η MRI μπορεί να αναδείξει στένωση του ισχιομηριαίου διαστήματος και οίδημα ή αυξημένο σήμα του τετράγωνου μηριαίου μυός.
4. Άλλες μιμητικές καταστάσεις
Ιερολαγόνιες αρθρώσεις
Η παθολογία των ιερολαγόνιων αρθρώσεων μπορεί να εκδηλώνεται με οσφυαλγία, μονόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο γλουτιαίο άλγος και, ενίοτε, αντανάκλαση στη βουβωνική περιοχή ή τον μηρό, ενώ σπανιότερα ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται κάτω από το γόνατο. Μπορεί να επιδεινώνεται κατά την παρατεταμένη ορθοστασία, τη βάδιση ή την ανάβαση σκαλοπατιών.
Η κλινική αξιολόγηση περιλαμβάνει έλεγχο κατά την ψηλάφηση και πολλαπλές δοκιμασίες πρόκλησης της ιερολαγόνιας άρθρωσης, όπως συμπίεση, distraction, thigh thrust, Gaenslen και FABER. Η MRI και η CT μπορούν να συμβάλουν επικουρικά, ανάλογα με την κλινική υποψία. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, διαγνωστική έγχυση στην ιερολαγόνια άρθρωση μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση της πηγής του πόνου από άλλες αιτίες, συμπεριλαμβανομένης της παθολογίας του ισχίου ή της οσφυϊκής μοίρας.
Άλλες καταστάσεις
Η διαφορική διάγνωση πρέπει επίσης να περιλαμβάνει παθήσεις της πυέλου και, ανάλογα με το ιστορικό και τους παράγοντες κινδύνου, κατάγματα κόπωσης, φλεγμονώδεις παθήσεις, νεοπλασματικές καταστάσεις και άλλες εξωαρθρικές αιτίες πόνου στην περιοχή του ισχίου.
Η τελική διάγνωση δεν θα πρέπει να βασίζεται σε ένα μεμονωμένο κλινικό ή απεικονιστικό εύρημα, αλλά στην ολοκληρωμένη συνεκτίμηση της εντόπισης και του χαρακτήρα του πόνου, της σχέσης των συμπτωμάτων με τη φόρτιση, τη στάση και την κίνηση, των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης και, όπου ενδείκνυται, των κατάλληλων απεικονιστικών εξετάσεων.
Απεικόνιση
Οι ακτινογραφίες αποτελούν την πρώτη επιλογή απεικόνισης για τη διερεύνηση του συνδρόμου ισχίου–οσφύος.
Σε υποψία παθολογίας της οσφυϊκής μοίρας, πραγματοποιούνται προσθιοπίσθια (AP) και πλάγια ακτινογραφία της ΟΜΣΣ για την ανάδειξη εκφυλιστικών οστεοαρθρικών αλλοιώσεων, καθώς και σπονδυλόλυσης ή σπονδυλολίσθησης. Οι δυναμικές ακτινογραφίες κάμψης–έκτασης μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διερεύνηση αστάθειας ή δυναμικής σπονδυλολίσθησης. Σε ασθενείς με σπονδυλική παραμόρφωση ή διαταραχή της σπονδυλοπυελικής ευθυγράμμισης, πραγματοποιούνται όρθιες ακτινογραφίες ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης μήκους 36 ιντσών, σε AP και πλάγια προβολή.
Για τη διερεύνηση ΟΑ ισχίου λαμβάνεται AP ακτινογραφία πυέλου και πλάγια λήψη ισχίου. Σε υποψία FAI, συμπληρωματικές ειδικές λήψεις, όπως Dunn 45°/90°, frog-leg χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της μορφολογίας της συμβολής κεφαλής–αυχένα, ενώ η false-profile λήψη για την εκτίμηση της πρόσθιας κοτυλιαίας κάλυψης.
Η MRI αποτελεί συμπληρωματική εξέταση για την αξιολόγηση των μαλακών μορίων και των ενδοαρθρικών δομών. Η MRI της ΟΜΣΣ μπορεί να αναδείξει ριζοπάθεια, δισκοπάθεια ή δισκοκήλη, σπονδυλική στένωση, λοιμώξεις, καθώς και παθολογία των μαλακών μορίων και των παρασπονδυλικών μυών. Η MRI του ισχίου χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση ενδοαρθρικής και περιαρθρικής παθολογίας, συμπεριλαμβανομένων βλαβών του αρθρικού και επιχείλιου χόνδρου, βλαβών του στρογγύλου συνδέσμου, ρήξεων των γλουτιαίων τενόντων, καταγμάτων κόπωσης και οστεονέκρωσης. Η MR αρθρογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις για λεπτομερέστερη αξιολόγηση κυρίως του επιχείλιου χόνδρου και άλλων λεπτών ενδοαρθρικών βλαβών. Η MRI πυέλου/ισχίου μπορεί να συμβάλει στη διερεύνηση του εν τω βάθει γλουτιαίου συνδρόμου και άλλων εξωαρθρικών παθολογιών.
Η CT της ΟΜΣΣ είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την αξιολόγηση της οστικής ανατομίας, συμπεριλαμβανομένης της σπονδυλόλυσης, των καταγμάτων κόπωσης, της προηγηθείσας σπονδυλοδεσίας και των οστικών νεοπλασμάτων, ενώ μπορεί να συνδυαστεί με CT μυελογραφία σε ασθενείς στους οποίους η MRI αντενδείκνυται. Η CT του ισχίου χρησιμοποιείται κυρίως για λεπτομερή αξιολόγηση της οστικής μορφολογίας, ενώ η τρισδιάστατη ανακατασκευή μπορεί να συμβάλει στην ανάδειξη μορφολογικών χαρακτηριστικών τύπου cam και pincer σε ασθενείς με FAI, καθώς και στην αξιολόγηση σύνθετων οστικών βλαβών. Η CT scanogram μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ακριβή εκτίμηση της ανισοσκελίας, ενώ ειδικό πρωτόκολλο CT για την αξιολόγηση στροφικών παραμορφώσεων των κάτω άκρων.
Το υπερηχογράφημα μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση των γλουτιαίων τενόντων και άλλων περιαρθρικών δομών, όπως ο λαγονοψοΐτης. Η δυναμική υπερηχογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στη διερεύνηση του συνδρόμου αναπήδησης του ισχίου, επιτρέποντας την άμεση παρατήρηση της παθολογικής κίνησης κατά τη διάρκεια συγκεκριμένων κινήσεων.
Τέλος, σε αμφίβολες περιπτώσεις, διαγνωστικές εγχύσεις, όπως επιλεκτικές διατρηματικές ή επισκληρίδιες εγχύσεις και ενδαρθρικές εγχύσεις στο ισχίο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη διερεύνηση της πιθανής πηγής των συμπτωμάτων. Οι ενδαρθρικές εγχύσεις του ισχίου μπορούν να συμβάλουν στη διαφοροποίηση της ενδοαρθρικής παθολογίας του ισχίου από την οσφυϊκή προέλευση του πόνου.
Διαγνωστικός αλγόριθμος συνδρόμου ισχίου–οσφύος
Η διαγνωστική προσέγγιση ξεκινά με τον προσδιορισμό της εντόπισης, των χαρακτηριστικών και της αντανάκλασης ή επέκτασης του πόνου, καθώς και των εκλυτικών ή ανακουφιστικών παραγόντων του. Εντόπιση στην πρόσθια/βουβωνική ή πλάγια περιοχή του ισχίου κατευθύνει περισσότερο προς παθολογία του ισχίου, ενώ εντόπιση στον γλουτό ή την οσφύ, με πιθανή επέκταση προς το κάτω άκρο, προς παθολογία της οσφυϊκής μοίρας. Ακολουθεί συγκριτική κλινική εξέταση του ισχίου και της οσφυϊκής μοίρας, με αξιολόγηση του εύρους κίνησης, της μυϊκής ισχύος, της βάδισης και των δοκιμασιών πρόκλησης ενδοαρθρικής και περιαρθρικής παθολογίας. Η νευρολογική εξέταση περιλαμβάνει έλεγχο της αισθητικότητας, της μυϊκής ισχύος και των αντανακλαστικών, καθώς και δοκιμασίες νευροδυναμικής πρόκλησης επί υποψίας ριζιτικής συμμετοχής.
Η απεικόνιση περιλαμβάνει ακτινογραφίες της οσφυϊκής μοίρας και του ισχίου/της πυέλου, ανάλογα με τα κλινικά ευρήματα, για την ανάδειξη οστεοαρθρικών εκφυλιστικών αλλοιώσεων και μορφολογικών χαρακτηριστικών του ισχίου. Η MRI διενεργείται για την λεπτομερή αξιολόγηση των ανατομικών δομών της ΟΜΣΣ επί υποψίας νευρολογικής συμμετοχής ή για λεπτομερέστερη απεικόνιση ενδοαρθρικών και περιαρθρικών δομών επί υποψίας παθολογίας του ισχίου. Η CT χρησιμοποιείται για τη διερεύνηση αλλοιώσεων της οστικής ανατομίας. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, μπορούν να πραγματοποιηθούν συμπληρωματικές διαγνωστικές εγχύσεις και ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος για την περαιτέρω διερεύνηση της προέλευσης των συμπτωμάτων.
Η τελική διάγνωση δεν βασίζεται σε ένα μεμονωμένο κλινικό ή απεικονιστικό εύρημα, αλλά στη συνεκτίμηση του ιστορικού, της κλινικής εξέτασης και των στοχευμένων διαγνωστικών εξετάσεων, με στόχο τον προσδιορισμό της κύριας πηγής των συμπτωμάτων και την αναγνώριση πιθανής συνύπαρξης παθολογίας του ισχίου και της ΟΜΣΣ.
Συμπέρασμα
Το σύνδρομο οσφύος–ισχίου αποτελεί σύνθετη κλινική οντότητα, που χαρακτηρίζεται από τη συνύπαρξη παθολογίας ισχίου και οσφύος, με την πύελο, την ΟΜΣΣ και το ισχίο να αποτελούν αλληλοεξαρτώμενη λειτουργική και μηχανική μονάδα. Η εντόπιση της κύριας πηγής των συμπτωμάτων αποτελεί πρόκληση για τον ιατρό, λόγω της αλληλοεπικάλυψης της συμπτωματολογίας των δύο περιοχών. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται στη συνεκτίμηση του ιστορικού, της κλινικής εικόνας και της κλινικής εξέτασης, συμπεριλαμβανομένης της νευρολογικής εξέτασης, με στοχευμένη χρήση απεικονιστικών και διαγνωστικών εξετάσεων. Η αναγνώριση της πηγής των συμπτωμάτων, η οποία μπορεί να είναι μονήρης ή διττή, καθώς και η ανάδειξη της συνυπάρχουσας παθολογίας οσφύος και ισχίου, είναι απαραίτητες για τον ορθολογικό σχεδιασμό της θεραπείας και την αποφυγή λανθασμένων ή περιττών θεραπευτικών παρεμβάσεων.