Ο Ρόλος των Συμπαθητικών Νεύρων του Νεφρού στην Παθοφυσιολογία της ανθεκτικής υπέρτασης και η μέθοδος της νεφρικής απονεύρωσης (RDN) στη θεραπεία της

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Επιχειρείται η ανασκόπηση της πρόσφατης βιβλιογραφίας σε ό,τι αφορά τη συμμετοχή του συμπαθητικού νεφρικού νευρικού συστήματος στην παθοφυσιολογία της υπέρτασης. Πιο συγκεκριμένα, η υπερενεργοποίηση του συμπαθητικού είναι ένα μείζον πρόβλημα των υπερτασικών ασθενών που προάγει τη δημιουργία και τη διατήρηση των υψηλών επιπέδων Αρτηριακής Πίεσης (ΑΠ). Ο νεφρός μέσω των απαγωγών και των προσαγωγών συμπαθητικών νευρικών ινών μεταβάλλει όχι μόνο την την ιδία λειτουργία του (κατακράτηση Na, H2O, ενεργοποίηση συστήματος ρενίνης –αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης) αλλά επίσης μέσω των απαγωγών ινών μεταβάλλει και αλλοιώνει τον κεντρικό έλεγχο της ΑΠ. Η νεφρική απονεύρωση αποτελεί μια νέα μέθοδο, η οποία καταργώντας τη δράση του νεφρικού συμπαθητικού συστήματος μέσω ενδαρτηριακού καυτηριασμού των νευρικών αυτών ινών, επιτυγχάνει τον καλύτερο έλεγχο της ανθεκτικής υπέρτασης, χωρίς σημαντικές επιπλοκές. Παρουσιάζονται οι αρχές λειτουργίας των διαφόρων τύπων συσκευών που χρησιμοποιούνται (ερευνητικά ή κλινικά), οι ενδείξεις με βάση τις οποίες γίνεται η διαλογή των ασθενών που θα υποβληθούν στη διαδικασία, το αντιυπερτασικό  αποτέλεσμα καθώς και οι νεότερες εξελίξεις. Συνολικά, η μέθοδος RDN αποφέρει πολύ καλά αποτελέσματα,αν και η περαιτέρω παρακολούθηση των ασθενών αυτών είναι απαραίτητη για τη μελέτη των μακροχρόνιων αντιυπερτασικών αποτελεσμάτων.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η ιδιοπαθής υπέρταση αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα υγείας το οποίο μαστίζει ένα μεγάλο τμήμα του παγκόσμιου πληθυσμού στις ανεπτυγμένες αλλά κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες. Περίπου το 1/3 των ενηλίκων παγκοσμίως έχει υπέρταση, ποσοστό το οποίο είναι αξιοσημείωτο τόσο στον ανδρικό όσο και στο γυναικείο πληθυσμό, με ελαφρά υπεροχή του ανδρικού φύλου. (1,2)

Η αδυναμία ελέγχου της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) σε μία μεγάλη μερίδα των ασθενών –που αγγίζει το 30%-, οδηγεί αναπόφευκτα στην αύξηση των βλαβών στα τελικά όργανα στόχους (οφθαλμός, καρδιά, περιφερικό αγγειακό δίκτυο, κεντρικό νευρικό σύστημα, νεφροί) και κατά συνέπεια στην αύξηση της θνητότητας αυτής της μερίδας των ασθενών (9). Ως «ανθεκτική υπέρταση» ορίζεται η ΑΠ, η οποία παραμένει εκτός θεραπευτικών στόχων (>140/90mmHg), παρά την τροποποίηση των επιβαρυντικών παραγόντων του τρόπου ζωής και παρά τη βέλτιστη αντιϋπερτασική φαρμακευτική αγωγή με 3 ή περισσότερα φάρμακα, εκ των οποίων το ένα ανήκει στην κατηγορία των διουρητικών. Το γεγονός αυτό καταδεικνύει μια υποκείμενη παθοφυσιολογία ανθεκτική στις τρέχουσες φαρμακολογικές προσεγγίσεις.

Ήδη, στο παρελθόν έχει δοκιμαστεί η μεθοδος της χειρουργικής συμπαθεκτομής (surgical sympathectomy), η οποία συχνά είχε αξιοσημείωτα αποτελέσματα στον έλεγχο της ΑΠ αλλά και πολλές δυσβάσταχτες για τον ασθενή ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως ορθοστατική υπόταση, αίσθημα παλμών, ανιδρωσία, γαστρεντερικές διαταραχές, κυστικές διαταραχές,  αδυναμία εκσπερμάτισης, τραυματισμό του θωρακικού πόρου και ατελεκτασία. Στην πορεία και μετά από σειρά πειραματικών δεδομένων δοκιμάστηκε  η χρήση καθετήρα-καλάθι (basket catheter) για την ενεργοποίηση και τον καυτηριασμό των αυτόνομων νευρικών ινών(συμπαθητικών και παρασυμπαθητικών) στο εξωτερικό αγγειακών δομών.(3-9)

Σήμερα θεωρείται ότι η νεφρική απονεύρωση (renal denervation) αποτελεί μία εναλλακτική μη φαρμακολογική αντιϋπερτασική προσέγγιση. (10-11)Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι η βιβλιογραφική ανασκόπηση η οποία θα καταδείξει το ρόλο των συμπαθητικών νεφρικών ινών στη παθοφυσιολογία της ιδιοπαθούς υπέρτασης, καθώς και η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σε  ό,τι αφορά την μέθοδο της νεφρικής απονεύρωσης και των μελλοντικών προοπτικών εξέλιξης της εν λόγω μεθόδου.

 

 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΗΣ ΙΔΙΟΠΑΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Αρχικά, πρέπει να τονιστεί ότι υπάρχει μια γενική παρανόηση σε ό,τι αφορά την ιδιοπαθή υπέρταση. Δεν αποτελεί μια μεμονωμένη ασθένεια η οποία μπορεί να θεραπευτεί με μία μονοδιάστατη φαρμακευτική προσέγγιση, αλλά μία ετερογενή διαταραχή με μεγάλη διαφοροποιήση των παθοφυσιολογικών χαρακτηριστικών των ασθενών. Πολλοί μηχανισμοί εμπλέκονται και αλληλεπιδρούν σε διαφορετικό βαθμό σε κάθε ασθενή.

Αρχικά θεωρείται ότι η αυξημένη αρτηριακή πίεση αποτελεί το αποτέλεσμα της αύξησης της καρδιακής παροχής ή/και των αγγειακών αντιστάσεων. Η αυξημένη καρδιακή παροχή θεωρείται αποτέλεσμα είτε του αυξημένου προφορτίου κάτι το οποίο αντικρούουν οι μελέτες που έχουν γίνει σε υπερτασικούς (12), είτε της αυξημένης συσπαστικότητας του καρδιακού μυός. Σε μελέτες έχει φανεί ότι ο όγκος της αριστερής κοιλίας των υπερτασικών ασθενών είναι εξ’ αρχής αυξημένος (13-15) σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Σε αυτές τις περιπτώσεις όπου παρατηρείται αύξηση της καρδιακής παροχής,  φαίνεται ότι ενεργοποιείται ένας μηχανισμός αυτορρύθμισης (16) που αυξάνει δευτεροπαθώς τις περιφερικές αντιστάσεις. Αυτό αρχικά είναι αναστρέψιμο, αλλά λόγω της επικείμενης αγγειακής υπερτροφικής αναδιαμόρφωσης (remodeling) τελικά οδηγεί στην μόνιμη άυξηση των περιφερικών αντιστάσεων.

Το σύστημα ρενίνης-αγγειοτενσινης-αλδοστερόνης (ΡΑΑ) αποτελεί τον σημαντικότερο ενδοκρινικό μηχανισμό στην παθοφυσιολογία της ιδιοπαθούς υπέρτασης. Ενώ το αναμενόμενο θα ήταν να παρατηρούνται χαμηλά επίπεδα ρενίνης στην ιδιοπαθή υπέρταση, αυτό δεν συμβαίνει. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν παραδόξως φυσιολογικά ή/και αυξημένα επίπεδα ρενίνης πλάσματος(17). Οι μηχανισμοί που προτείνονται ως αιτιοπαθογενετικοί, είναι η λειτουργική ετερογένεια των νεφρώνων(18), η απρόσφορη ανταπόκριση του συστήματος στις συγκεντρώσεις νατρίου που ενεργοποιεί παθολογικά το σύστημα ΡΑΑ παρά τις υψηλές συγκεντρώσεις νατρίου(19-21), καθώς και ο αυξημένος τόνος του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.

Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία έχει ενοχοποιηθεί και συγκεκριμένα, η ανισορροπία στην παραγωγή ενθοθηλίνης και μονοξειδίου του αζώτου. Η μη πρόσφορη έκκριση αυτών των παραγόντων καθώς και η αλλοιωμένη αντίδραση των κυττάρων στόχων τους θεωρείται σημαντικός παθογενετικός μηχανισμός (22)

Υψηλά επίπεδα ινσουλίνης έχουν αναδειχθεί στους περισσότερους υπερτασικούς ασθενείς και  κυρίως σε παχύσαρκα άτομα(23). Σε φυσιολογικά άτομα η ινσουλίνη προκαλεί διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η οποία αναμένεται να αυξήσει την αρτηριακή πίεση ενώ παράλληλα έχει και αγγειοδιασταλτική δράση, γεγονός που εξισορροπεί την προηγούμενη υπερτασική της δράση. Μία ανισορροπία μεταξύ των δύο προηγουμένων μηχανισμών, η οποία εντείνει το αγγειοσυσταλτικό αποτέλεσμα, φαίνεται ότι προκαλείται από την συνεχή υπερινσουλιναιμία των ασθενών που εμφανίζουν αντίσταση των ιστών τους στην ινσουλίνη(25).

Πολλοί επιπλέον παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί έχει προταθεί ότι συμμετέχουν στην παθογένεια της υπέρτασης, όπως η αυξημένη κατανάλωση νατρίου λόγω των μοντέρνων διατροφικών συνηθειών, η υπερευαισθησία του οργανισμού στο νάτριο, η αλλαγή της νεφρικής φυσιολογίας, η κατάργηση της μεσολαβούμενης από την αυξημένη αρτηριακή πίεση νατριούρησης (pressure natriuresis), το στρες και η υπερενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, η δυσλειτουργία των βαροϋποδοχέων

ΑΔΡΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

-ΠΡΟΣΑΓΩΓΕΣ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΙΝΕΣ

Τα αυτόναμα κέντρα στον προμήκη και στον μεσεγκέφαλο δέχονται προσαγωγά νευρικά ερεθίσματα από τις νευρικές απολήξεις των διαφόρων οργάνων του σώματος, από βαροϋποδοχείς, από τον εγκεφαλικό φλοιό, τον υποθάλαμο και το μετεχμιακό σύστημα. Με τη σειρά τους, ως απάντηση στα ερεθίσματα που δέχονται τροφοδοτούν τα συμπαθητικά προγαγγλιακά νεύρα τα οποία εδράζονται στα νευροτόμια Θ10-Ο2 και στη συνέχεια η ώση μεταφέρεται μέσω των σπλαχνικών νεύρων στα μεταγαγγλικά νεύρα που εδράζονται στα προσπονδυλικά γάγγλια. Τέλος ο νεφρός δέχεται τη συμπαθητική αυτή ενεργοποίηση μέσω των συμπαθητικών νευρικών απολήξεων που εδράζονται στον αγγειακό χιτώνα της νεφρικής αρτηρίας. Το ερέθισμα αυτό επηρεάζει ποικιλοτρόπως την νεφρική λειτουργία. Καταρχάς, μέσω της επίδρασης του στα σωληναριακά κύτταρα(31) και αλλάζοντας την λειτουργία των ανταλλακτών νατρίου-καλίου, οδηγεί σε αυξημένη επαναρρόφηση νατρίου και ύδατος. Δεύτερον, μέσω της δράσης του στην παρασπειραματική συσκευή(32), προάγει την παραγωγή ρενίνης και κατά συνέπεια την παραγωγή αγγειοτενσίνης 2 και αλατοκορτικοειδών με κύριο εκπρόσωπο την αλδοστερόνη. Έτσι, μέσω της δράσης αυτών των μεσολαβητών τόσο στο αγγειακό δίκτυο όσο και στον ίδιο τον νεφρό, προάγει την αγγειοσυστολή και την περαιτέρω κατακράτηση νατρίου και ύδατος. Τέλος, επηρεάζει πρωτογενώς την λειτουργία του νεφρικού αγγειακού δικτύου(33) οδηγώντας σε νεφρική αγγειοσυστολή η οποί α με τη σειρά της θα οδηγήσει σε υποάρδευση του νεφρού και επίταση των προηγούμενων υπερτασιογόνων μηχανισμών. Τελικά αν αυτή η ενεργοποίηση δεν διακοπεί, οδηγούμαστε σε έναν φαύλο κύκλο, όπου η μεσολαβούμενη από το νεφρικό συμπαθητικό σύστημα αγγειοσυστολή και κατακράτηση νατρίου –ύδατος, οδηγεί σε μια δευτερόγενή ανακύκλωση και επίταση των ίδιων παθοφυσιολογικών μηχανισμών.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η συμπαθητική αυτή ενεργοποίηση δεν ακολουθεί τον κανόνα του όλου ή ουδέν. Στα αρχικά στάδια θα προκαλέσει την έκκριση ρενίνης από την παρασπειραματική συσκευή, ενώ σε οψιμότερα στάδια συμπαθητικής ενεργοποίησης οδηγεί πρώτα σε κατακράτηση νατρίου-ύδατος και τελικά σε αύξηση του αγγειακού τόνου. (34)

 

ΑΠΑΓΩΓΕΣ ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ

Εξ’ ίσου σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν οι απαγωγές νεφρικές συμπαθητικές ίνες. Αυτές ξεκινούν από τον νεφρό και μέσω των απαγωγών συμπαθητικών νεύρων οδηγούνται στα σώματα των ραχιαίων γαγγλίων. Το ερέθισμα  μεταφέρεται ομόπλευρα κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης (35) και σηματοδοτεί τόσο το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ) όσο και τον ετερόπλευρο νεφρό. Η σηματοδότηση του ΚΝΣ θα οδηγήσει με τη σειρά της σε αναδιαμόρφωση της λειτουργίας του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, δηλαδή θα προωθήσει μία γενικευμένη συμπαθητική ενεργοποίηση. Από την άλλη πλευρά ο ετερόπλευρος νεφρός θα δεχθεί σήμα μεσω των μηχανοϋποδοχέων και χημειουποδοχέων της νεφρικής πυέλου και θα οδηγηθεί εκ νέου στην ενεργοποίηση των νεφρικών υπερτασιογόνων μηχανισμών που περιγράφηκαν. (36-37)

Καταλήγουμε λοιπόν ότι υπάρχει μια αμφίδρομη σχέση σηματοδότησης του συμπαθητικού νευρικού συτστήματος και του νεφρού, καθώς και μεταξύ των δύο νεφρών (νεφρονεφρικό αντανακλαστικό), γεγονός που καταδεικνύει ότι μια πρωτοπαθής ενεργοποίηση του όλου συστήματος σε οποιοδήποτε σημείο αυτής της διαδρομής, θα οδηγήσει σε όλον αυτό τον καταρράκτη γεγονότων που τελικά θα προάγει το υπερτασικό αποτέλεσμα. (38)

ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΗΣ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΕ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση της συμπαθητικής δραστηριότητας είναι η μικρονευρογραφία (microneurography) (39) και η μέτρηση της διάχυσης της νορεπινεφρίνης. (norepinephrine spillover) (40) Η πρώτη ανιχνεύει τη γενική συμπαθητική ενεργοποίηση του οργανισμού μέσω μέτρησης της συμπαθητικής δραστηριότητας των σκελετικών μυών και η δεύτερη μπορεί να ανιχνεύσει τόσο τη γενική συμπαθητική δραστηριότητα, όσο και  την ειδική

συμπαθητική ενεργοποίηση συγκεκριμένων οργάνων, μέσω ποσοτικής μέτρησης της νορεπινεφρίνης  η οποία δραπετεύει από την νευρωνική επαναπρόσληψη και τον τοπικό κυτταρικό μεταβολισμό και διαχεέται στην συστηματική κυκλοφορία.

ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΗΣ ΣΥΜΠΑΘΗΤΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ

 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ

Οι κατηγορίες φαρμάκουν που στοχευμένα δρουν κατα της γενικευμένης συμπαθητικής ενεργοποίησης και χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη, είναι κυρίως οι β-αναστολείς, αλλά και τα κεντρικώς δρώντα αντιϋπερτασικά. Τα πρώτα δρουν περιφερικά, ενώ τα δεύτερα προκαλούν μια κεντρική αναστολή που οδηγεί σε μείωση της μεσολαβούμενης από το συμπαθητικό αύξησης της καρδιακής συχνότητας, των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων και της συσταλτικότητας του καρδιακού μυός, με τελικό αποτέλεσμα την πτώση της αρτηριακής πίεσης.(41-42) Παρόλα αυτά φαίνεται ότι και οι δύο κατηγορίες προκαλούν πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως βραδυκαρδία, σεξουαλική ανικανότητα και κατάθλιψη. Τα κεντρικώς δρώντα φάρμακα έχουν πολύ περιορισμένο ρόλο κλινικά(43), ενώ οι β-αναστολείς χρησιμοποιούνται κυρίως σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.

 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΥΜΠΑΘΕΚΤΟΜΗ

Η χειρουργική συμπαθεκτόμη όπως προανεφέρθηκε έχει χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης. Τα αντιϋπερτασικά αποτελέσματα ήταν αρκετά ενθαρρυντικά αλλά η μέθοδος εγκαταλήφθηκε λόγω των σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών που παρουσίασαν οι ασθενείς μετεγχειρητικά.

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΗ (RENAL DENERVATION) – ΠΑΛΑΙΑ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ, ΝΕΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η καλύτερη κατανόηση της σχέσης μεταξύ του νεφρού και του συμπαθητικού νευρικού συστήματος σε συνδυασμό με τα θετικά αντιϋπερτασικά αποτελέσματα της συμπαθητικής απονέυρωσης τόσο σε πειραματόζωα όσο και σε ανθρώπους που υποβλήθηκαν σε νεφρεκτομή, καθώς και η ανίχνευση της θέσης των συμπαθητικών νεφρικών ινών και η ευαισθησία τους στις ραδιοσυχνότητες, οδήγησαν στην εξέλιξη της νεφρικής απονεύρωσης (RDN) μέσω καθετήρα που καυτηριάζει με ραδιοσυχνότητες ενδαγγειακά τις νεφρικές συμπαθητικές ίνες που εδράζονται στο χιτώνα της νεφρικής αρτηρίας.

Η μέθοδος της νεφρικής απονεύρωσης στόχευει αποκλειστικά τις νευρικές συμπαθητικές ίνες τόσο τις απαγωγές όσο και τις προσαγωγές. Η φυσιολογία δέιχνει ότι η τοπική καταστροφή τους αναστρέφει όλες τις μεσολαβούμενες από το συμπαθητικό σύστημα μεταβολές στη νεφρική και όχι μόνο φυσιολογία, οι οποίες περιγράφηκαν.

 ΜΕΘΟΔΟΣ

Στις πολυκεντρικές μελέτες (Symplicity-1) (10) και (Symplicity-2) (11) συμμετείχαν 153 και 106 ασθενείς αντίστοιχα με ανθεκτική υπέρταση. Υποβλήθηκαν αμφοτερόπλευρα στη μέθοδο της νεφρικής απονεύρωσης. Μετά από αγγειογραφία των νεφρικών αρτηριών, χορήγηση αντιπηκτικών και οπιούχων αναλγητικών, ένας καθετήρας-οδηγός διαμέτρου 8F τοποθετήθηκε στη νεφρική τους αρτηρία με διαμηριαία προσπέλαση.

Μέσω του καθετήρα οδηγού έγινε εισαγωγή ενός καθετήρα με άκρο που εκπέμπει ραδιοσυχνότητες στις νεφρικές αρτηρίες και ακολούθησε περιμετρικός καυτηριασμός του χιτώνα τους. Ο καθετήρας που εκπέμπει ραδιοσυχνότητες καθοδηγείται

με το χέρι του χειριστή και συνδεέται στο άλλο του άκρο με κονσόλα παραγωγής ραδιοσυχνοτήτων ενώ παράλληλα γίνεται καταγραφή των παραγόμενων θερμοκρασιών  της ενδαγγειακής άκρης του καθετήρα, προκειμένου να αποφευχθούν ιστικές βλάβες λόγω υψηλών θερμοκρασιών. Ο καυτηριασμός εκτελείται στο αγγείο από το πιο απομακρυσμένο προς το πιο εγγύς σημείο και μεταξύ των σημείων καυτηριασμού παρεμβάλλονται 5mm. O κάθε καυτηριασμός διαρκεί περίπου 2 λεπτά. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται και για τις δύο νεφρικές αρτηρίες

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ

Για να θεωρηθεί ένας ασθενής κατάλληλος ώστε να υποβληθεί σε νεφρική απονεύρωση πρέπει να πληροί συγκεκριμένα κριτήρια. (10-11) Πρέπει να πάσχει από ανθεκτική υπέρταση δηλαδή η συστολική αρτηριακή του πίεση να υπερβαίνει τα 160mmHg και να μην ανταποκρίνεται στη βέλτιστη αντιϋπερτασική αγωγή με τουλάχιστον 3 φάρμακα εκ των οποίων το ένα ανήκει στην κατηγορία των διουρητικών. Επελέγησαν ασθενείς ηλικίας 18-85 ετών.

Κριτήρια αποκλεισμού ασθενών αποτέλεσαν η ανατομικά ή αιμοδυναμικά σημαντική ανωμαλία των νεφρικών  αρτηριών, προήγουμενη επέμβαση στην περιοχή των νεφρικών αρτηριών, καθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 45ml/min/1.73m2 , o σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, η συνύπαρξη αντενδείξεων εκτέλεσης μαγνητικής τομογραφίας  (MRI) η οποία θεωρείται απαραίτητη για την μετεπεμβατική παρακολούθηση των ασθενών (follow-up), συνυπάρχουσα στενωτική βαλβιδοπάθεια για την οποία η μείωση της αρτηριακής πίεσης θα ήταν δραματική, προηγηθέν έμφραγμα του μυοκαρδίου, ασταθής στηθάγχη και προηγηθέν εγκεφαλικό επεισόδιο σε διάστημα 6 μηνών. Από την άλλη πλευρά μπορούν να συμπεριληφθούν ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, υπερλιπιδαιμία ή στεφανιαία νόσο. Αυτό συνέβη και στις δύο μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες που πραγματοποιήθηκαν ,(10-11) με αποτέλεσμα να γίνει εφικτή η μελέτη των αποτελεσμάτων της μεθόδου και στην εξέλιξη των εν λόγω παθήσεων.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ

Mετά από σειρές μελετών, η μέθοδος της νεφρικής απονεύρωσης έχει αποδειχθεί ασφαλής και χωρίς σημαντικές παρενέργειες (10-11, 44-46). Λίγες ελασσώνος σημασίας παρενέργειες έχουν παρατηρηθεί. Αυτές είναι ο διαχωρισμός του χιτώνα της νεφρικής αρτηρίας που ελέχθηκε με τοποθέτηση stent (1ασθενής),το ψευδοανεύρυσμα στην καθετηριασμένη μηριαία αρτηρία που ελέγθχηκε με απλή συμπίεση (3 ασθενείς), ουρολοιμώξεις (1 ασθενής), μεγαλύτερη από το αναμενόμενο πτώση της αρτηριακής πίεσης που οδήγησε σε μείωση των λαμβανόμενων από τον ασθενή φαρμάκων (1 ασθενής), ανάγκη για ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση λόγω μετεπεμβατικής παραισθησίας (1 ασθενής), οσφυϊκό άλγος που ελέχθηκε με παυσίπονα και εν τέλει υποχώρησε (1 ασθενής) (10) και τέλος αύξηση προϋπάρχουσας στένωσης της νεφρικής αρτηρίας η οποία καταδείχθηκε με μαγνητική αγγειογραφία, αν και θεωρείται ότι δεν οφείλεται στην επέμβαση (1 ασθενής). (11) Τέλος έχει παρατηρηθεί αναγέννηση των συμπαθητικών προσαγωγών ινών και υποτροπή της ανθεκτικής υπέρτασης. Το ποσοστό των παρενεργειών ήταν πολύ μικρό ως προς το σύνολο των ασθενών που υποβλήθηκαν στην επέμβαση, γεγονός που θεμελιώνει την ασφάλεια της χρήσης της μεθόδου αν και περαιτέρω μελέτες πρέπει να γίνουν προκειμένου να είμαστε σε θέση να εξάγουμε συμπεράσματα με μεγαλύτερη βεβαιότητα.

ΑΝΤΙΫΠΕΡΤΑΣΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

Η πτώση των επιπέδων της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) είναι σημαντική. Αν λάβουμε υπόψιν μας και τις δύο πολυκεντρικές μελέτες (10,11) μετά από μηνιαία παρακολούθηση των ασθενών (1 month follow-up) ανευρέθηκε πτώση της ΑΠ της τάξης των 20/9   mmHg  όσων αφορά  τη συστολική και τη διαστολική πίεση αντίστοιχα. Μετά από 3-μηνη παρακολούθηση παρατηρήθηκε όχι μόνο διατήρηση του προηγούμενου αντιϋπερτασικού αποτελέσματος, αλλά και περαιτέρω μείωση της τάξης των 24/10  mmHg σε σχέση με την προεπεμβατική τιμή της ΑΠ. Tέλος, μετά από 6-μηνη παρακολούθηση παρατηρήθηκε περαιτέρω μείωση της ΑΠ της τάξης των 18/11 mmHg. Περαίτερω χρονική παρακολούθηση μέχρι στιγμής έχει σύμβει μόνο στην πρώτη μελέτη (10) με παρατηρηση ακόμη μεγαλύτερης μείωσης της ΑΠ και συγκεκριμένα πτώση κατά 23/11 mmHg  και 32/14 mmHg σε 12 και 24 μήνες αντίστοιχα.

METEΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ

Οι ασθενείς μετεπεμβατικά πρέπει να ελεγχονται για πιθανή υποτροπή της αρτηριακής υπέρτασης, καθώς είναι πιθανή η αναγέννηση των νευρώνων παρά τον καυτηριασμό τους. Είναι ουσιώδης η συνέχιση της μέχρι πρότινος λαμβανόμενης θεραπείας, σε βαθμό βέβαια που ειναι απαραίτητη για τον έλεγχο της αρτηριακής υπέρτασης. Έχουν βρεθεί κατηγορίες ασθενών στους οποίους θεωρήθηκε απαραίτητη η αναπροσαρμογή των δόσεων ή του αριθμού των αντιϋπερτασικών φαρμάκων. Συγκεκριμένα, στις πολυκεντρικές μελέτες (10-11) που πραγμτοποιήθηκαν ένα αξιοσημείωτο ποσοστό ασθενών που αγγίζει το 20% χρειάστηκε μετεπεμβατική μειορρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής σε σύγκριση με το 6% της ομάδας ελέγχου (controls). Αντίθετα, μία μικρότερη ομάδα ασθενών χρειάστηκε αύξηση των δόσεων ή του αριθμού των αντιϋπερτασικών (8%) σε αντίθεση με το 12% της ομάδας ελέγχου. (10-11)

 

 ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ-ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΥΣΚΕΥΗΣ

  ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΟΥ ΒΑΣΙΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΡΑΔΙΟΚΥΜΑΤΑ

Εκτός της κλασικής συσκευής νεφρικής απονεύρωσης που περιγράφηκε παραπάνω, βρίσκονται σε εξέλιξη μελέτες όσων αφορά τη χρήση πιο προηγμένων συσκευών. Μέχρι στιγμής υπάρχουν συσκευές που φέρουν στο ενδοαγγειακό άκρο είτε σπειροειδές ηλεκτρόδιο με οπές άδρευσης (irrigation holes), είτε τέσσερα ηλεκτρόδια αντί ενός τα οποία, ενεργοποιούνται διαδοχικά, ή τέλος διπλό ηλεκτρόδιο V2. Έτσι επιτυγχάνεται, ελαχιστοποίηση του χρόνου επέμβασης, καθώς καυτηριάζεται στερεοτακτικά το αγγείο σε ευρεία επιφάνεια, ενώ παράλληλα ψύχεται το περιβάλλον ενδοθήλιο αποτρέποντας την ενδοθηλιακή βλάβη λόγω θερμότητας.

ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΠΟΥ ΒΑΣΙΖΟΝΤΑΙ ΣΕ ΥΠΕΡΗΧΟΥΣ

Εναλλακτικές συσκευές που αντί της ραδιοσύχνότητας χρησιμοποιούν τους υπερήχους ως πηγή ενέργειας για την επίτευξη νεφρικής απονεύρωσης,  έχουν πλεόν αναπτυχθεί. Οι τύποι συσκευών που εξελίσσονται είναι οι εξής:

Στον πρώτο τύπο συσκευής, ο καθετήρας φέρει στο ενδοαγγεικό του άκρο συσκευή εκπομπής υπερήχων, τοποθετημένη μέσα σε ανθεκτικό μπαλόνι (inflatable balloon). Το μπαλόνι αυτό βοηθά ώστε να γίνεται διάχυση των υπερηχητικών κυμάτων περιμετρικά στο αγγείο μειώνοντας έτσι τον χρόνο της επέμβασης, ενώ παράλληλα ψυχρά υγρά μετακινούνται μέσα στο μπαλόνι ψύχωντας έτσι το ενδοθήλιο.

Τέλος, μία μη επεμβατική μέθοδος νεφρικής απονέυρωσης με τη χρήση υπερήχων είναι σε εξέλιξη. Τα κύματα, κατάλληλης συχνότητας. μεταδίδονται από εξωτερική συσκευή και εστιάζονται στο σημείο ενδιαφέροντος καταστρέφοντας τα συμπαθητικά νεύρα χωρίς καν τη μεσολάβηση οποιασδήποτε επεμβατικής διαδικασίας. Η συσκευή αυτή βρίσκεται ακόμη στην πρώτη φάση των κλινικών δοκιμών.

Άλλες συσκευές υπό εξέλιξη για την επίτευξη της νεφρικής απονεύρωσης βασίζονται στην τοπική έγχυση φαρμακευτικών ουσιών ή στην κρυοπηξία.

 

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ-ΝΕΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 Mετά τα διαφαινόμενα θετικά αποτελέσματα που έχει η μελέτη της τεχνικής της νεφρικής απονεύρωσης, έχει προταθεί και βρίσκεται υπό μελέτη η χρηση της μεθόδου, όχι μόνο για τη θεραπεία της ανθεκτικής υπέρτασης αλλά και για άλλες παθήσεις που κατά κύριο λόγο σχετίζονται με αυξημένη συμπαθητική δραστηριότητα.

Αρχικά, έχει προταθεί η εφαρμογή της μεθόδου σε ασθενείς που πάσχουν από δευτεροπαθή υπέρταση η οποία δεν μπορεί να ελεχθεί με άλλες στοχευμένες φαρμακευτικές ή χειρουργικές μεθόδους, όπως για παράδειγμα ο πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός ο οποίος δεν μπορεί να θεραπευθεί χειρουργικά.

Επιπρόσθετα, έχει φανεί ότι η νεφρική απονεύρωση ωφελεί παχύσαρκους ασθενείς με αυξημένη αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη, βελτιώνοντας τον γλυκαιμικό τους έλεγχο. Αυτό πιθανολογείται ότι συμβαίνει λογω της βελτίωσης του τριχοειδικού αγγειακού δικτύου των σκελετικών μυών το οποίο είναι επηρρεασμένο σε υπερτασικούς ασθενείς. Η βελτιστοποίηση της μυικής αιμάτωσης οδήγει σε μείωση της αντίστασης των σκελετικών μυών στην ινσουλίνη και αύξηση της πρόσληψης γλυκόζης.(47)

Η επίπτωση της μεθόδου στην νεφρική λειτουργία είναι ακόμη αμφιλεγόμενη διότι δεν έχει αποσαφηνισθεί αν έχει προστατευτική, ουδέτερη η ακόμη και βλαπτική επίδραση(48). Υπό μελέτη βρίσκονται και οι επιπτώσεις της μεθόδου συγκεκριμένα στη διαβητική νεφροπάθεια.

Σε ασθενείς που πάσχουν από συστολική καρδιακή ανεπάρκεια, έχει βρεθεί ότι υπάρχει αυξημένος συμπαθητικός τόνος . Αυτό οδηγει σε αυξημένες πιέσεις πλήρωσης της αριστερής κοιλίας και εν τέλει σε δυσλειτουργία της, αυξάνοντας έτσι τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των ασθενών. Η εφαρμογή της νεφρικής απονεύρωσης έχει βρεθεί ότι μέσω της μείωσης του συμπαθητικού τόνου, βελτιώνει τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας (49) αυξάνοντας την επιβιώση και πιθανόν την ποιότητα ζωής των ασθενών που πάσχουν.

Kαθώς ένας από τους πιο σημαντικούς παράγοντες που οδηγούν σε εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής είναι η υπέρταση, έχει πρόσφατα δειχθεί ότι η συνδυασμένη επεμβατική θεραπεία της υπέρτασης και της κολπικής μαρμαρυγής με τη χρήση καυτηριασμού με ραδιοσυχνότητες τόσο της περιοχής των πνευμονικών φλεβών, οι οποίες μεταφέρουν οξυγονωμένο αίμα στους κόλπους οσό και του αυλού της νεφρικής αρτηρίας, έχει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με την καθεμία επέμβαση ξεχωριστά (50).

Τέλος, ο ρόλος της μεθόδου έχει φανεί καταλυτικός και στον έλεγχο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας(51). Θεωρείται ότι στους υπερτασικούς ασθενείς, υπάρχει υπερφορτωση με υγρά της τραχηλικής χώρας  στην κατακεκλιμμένη θέση που προάγει την εμφάνιση και την επιδείνωση των απνοϊκών συμπτωμάτων. Ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης μειώνει αυτό το φαινόμενο, βελτιώνοντας τη ροή αέρα και την οξυγόνωση των ασθενών αυτών.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η μέθοδος έχει αποδειχτεί ασφαλής και καλά ανεκτή από τους ασθενείς ενώ παράλληλα επιτυγχάνονται μακροχρόνια αποτελέσματα στη ρύθμιση της ανθεκτικής υπέρτασης σε συνδυασμό με την κατάλληλη αντιυπερτασική αγωγή. Πρέπει να επισημανθεί ότι η μέιωση της αρτηριακής πίεσης με την εφαρμογή της μεθόδου δεν είναι καθολική. Ειδικά σε ασθενείς ηλικίας μεγαλύτερης των 60 ετών  έχει παρατηρηθεί ότι παρόλο που υπάρχει αυξημένη γενική συμπαθητική δραστηριότητα, η διάχυση της νορεπινεφρίνης (norepinephrine spillover) τοπικά στο νεφρό είναι φυσιολογική. Αυτό σημαίνει ότι μελλοντικά πρέπει να μελετηθούν συγκεκριμένοι βιολογικοί δείκτες οι οποίοι θα αξιολογούν την καταλληλότητα των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν στην επεμβατική αυτή διαδικασία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1 .Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM et al. Executive summary:heart disease and stroke statistics:     2010 update. A report from the American Heart Association. Circulation, 2010; 121: 948–954.

2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K et al. Global burden of hypertension. Analysis of worldwide data.Lancet, 2005; 365: 217–223.

3. Schauerte P, Scherlag BJ, Scherlag MA et al. Transvenous parasympathetic cardiac nerve stimulation: an approach for stable sinus rate control. J Electrophysiol. 1999 Nov;10(11):1517-24.

4. Schauerte P, Scherlag BJ, Scherlag MA et al. Ventricular rate control during atrial fibrillation by cardiac parasympathetic nerve stimulation: a transvenous approach. J Am Coll Cardiol. 1999 Dec;34(7):2043-50.

5. Schauerte P, Scherlag BJ, Pitha J, et al. Catheter ablation of cardiac autonomic nerves for prevention of vagal atrial fibrillation. Circulation. 2000 Nov 28;102(22):2774-80.

6. Scherlag MA, Scherlag BJ, Yamanashi W et al. Endovascular neural stimulation via a novel basket electrode catheter: comparison of electrode configurations. J Interv Card Electrophysiol. 2000 Apr;4(1):219-24.

7. Scherlag BJ, Yamanashi WS, Schauerte P, et al. Endovascular stimulation within the left pulmonary artery to induce slowing of heart rate and paroxysmal atrial fibrillation. Cardiovasc Res. 2002 May; 54(2):470-5.

8. Hasdemir C, Scherlag BJ, Yamanashi WS et al. Endovascular stimulation of autonomic neural elements in the superior vena cava using a flexible loop catheter. Jpn Heart J. 2003 May;44(3):417-27.

9. Webster W Jr, Scherlag BJ, Scherlag MA et al. Method and apparatus for transvascular treatment of tachycardia and fibrillation. US Patent 6,292,695. Filed June 17, 1999

10. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension. A multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet, 2009; 373:1275–1281.

11. Esler MD, Krum H, Sobotka PA et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the Symplicity Htn-2 Trial). A randomized controlled trial. Lancet, 2010; 376: 1903–1909.

12. Julius S, Kause L, Schork NJ. Hyperkinetic borderline hypertension in Tecumseh, Michigan. J Hypertens 1991;9: 77-84

13.Koren MJ, Devereux RB. Mechanism, effects and reversal of left ventricular hypertrophy in hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993; 2: 87-95

14. Van Hooft MS, Gobbee DE, Waal Manning HJ et al. Hemodynamic characteristics of the early phase of primary hypertension. Circulation 1993; 87: 1100-06.

15. Korner PI, Bobik A, Angus JJ. Are cardiac and vascular “amplifiers” both necessary for the development of hypertension ? Kidney Int 1992; 41: (Suppl 37): S38-S44.

16. Borst JGG, Borst de Geus A. Hypertension explained by Starling’s theory of circulatory homeostasis. Lancet1963; 1: 677-82.

17. Laragh JH. Sealey JE : Renin system under standard for analysis and treatment of hypertensive patients : a means to quantify the vasoconstrictor elements,diagnose curable renal and adrenal causes, assess risk of cardiovascular morbidity, and find the best fit drug regimen. In Laragh JH, Brenner BM (eds). Hypertension: Pathophysiology, diagnosis and management, 2nd ed Raven Press, New York, 1995; pp 1813-36

18. Sealey JE, Blumenfeld JD, Bell GM et al. On the renal basis of essential hypertension : nephron heterogeneity with discordant renin secretion and sodium excretion causing a hypertensive vasocenstriction volume relation. J Hypertens 1988; 6: 763-77

19. Williams GH. Essential hypertension as an endocrine disease. Endocr Metab Clin North Am 1994; 23: 429-44.

20. Lebel M, Schalekamp MA, Beevers DG et al. Sodium and the renin-angiotensin system in essential hypertension and mineralo corticoid excess. Lancet 1974; 2: 308-10.

21. Gomez-Sanchez CE, Holland OB, Upcavage R. Urinary free 19-nor deoxycorticosterone and deoxycorticosterone in human hypertension. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60: 234-8.

22. Puddu P, Puddu GM, Zaca F et al. Endothelial dysfunction in hypertension. Acta Cardiol. 2000 Aug;55(4):221-32

23. Donnelly R, Connell JMC. Insulin resistance : possible role in the aetiology and clinical cause of hypertension. Clin Sci 1992; 83: 265-75.

25. Anderson EA, Mask AL. Cardiovascular and sympathetic actions of insulin : The insulin hypothesis of hypertension revisited. Cardiovasc Risk Factors 1993;3: 159-63.

26.Anderson E.A., Sinkey C.A. , Lawton W.J et al, Elevated sympathetic nerve activity in borderline hypertensive humans: evidence from direct intraneural recordings, Hypertension 14 1989 177-183

27. Esler  M., Lambert  G., Jennings  G.;  Regional norepinephrine turnover in human hypertension, Clin Exp Hypertens A 11 (Suppl 1) 1989 75-89

28. Sakata  K., Shirotani  M., Yoshida  H et al.;  Comparison of effects of enalapril and nitrendipine on cardiac sympathetic nervous system in essential hypertension, J Am Coll Cardiol 32 1998 438-443

29. Schlaich  M.P., Lambert  E., Kaye  D.M.  et al.  Sympathetic augmentation in hypertension: role of nerve firing, norepinephrine reuptake, and angiotensin neuromodulation, Hypertension 43 2004 169-175

30. Smith  P.A., Graham  L.N., Mackintosh  A.F et al. Relationship between central sympathetic activity and stages of human hypertension, Am J Hypertens 17 2004 217-222

31. Müller  J., Barajas  L.;  Electron microscopic and histochemical evidence for a tubular innervation in the renal cortex of the monkey, J Ultrastruct Res 41 1972 533-549

32Barajas  L.;  The innervation of the juxtaglomerular apparatus: an electron microscopic study of the innervation of the glomerular arterioles, Lab Invest 13 1964 916-929

33. Barajas  L., Wang  P.;  Localization of tritiated norepinephrine in the renal arteriolar nerves, Anat Rec 195 1979 525-534

34. Koepke  J.P., DiBona  G.F.;  Functions of the renal nerves, Physiologist 28 1985 47-52

35.Ciriello  J., Calaresu  F.R.;  Central projections of afferent renal fibers in the rat: an anterograde transport study of horseradish peroxidase, J Auton Nerv Syst 8 1983 273-285

36. Ciriello  J., de Oliveira  C.V.;  Renal afferents and hypertension, Curr Hypertens Rep 4 2002 136-142

37. Ye  S., Zhong  H., Yanamadala  V, et al.;  Renal injury caused by intrarenal injection of phenol increases afferent and efferent renal sympathetic nerve activity, Am J Hypertens 15 2002 717-724

38. Kopp  U.C., Smith  L.A., DiBona  G.F.;  Renorenal reflexes: neural components of ipsilateral and contralateral renal responses, Am J Physiol 249 1985 F507-F517

39. Vallbo  A.B., Hagbarth  K.E., Wallin  B.G.;  Microneurography: how the technique developed and its role in the investigation of the sympathetic nervous system, J Appl Physiol 96 2004 1262-1269

40. Esler  M., Jennings  G., Korner  P.;  et al.  Total, and organ-specific, noradrenaline plasma kinetics in essential hypertension, Clin Exp Hypertens A 6 1984 507-521

41. Van Zwieten P.A. (1975a). Antihypertensive drugs with a central action. Progress in pharmacology.1 1-66

42 Van Zwieten P.A. (1975b). The interaction between centrally acting hypotensive drugs. Arch.int. Pharmacodyn. 214: 12-30

43. Timmermans PB, de Jonge A, van Meel JC, Slothorst et al. Characterization of alpha

44. Jiang XJLiang TDong HPeng M. et al. Safety and short-term efficacy of renal sympathetic denervation in the treatment of resistant hypertension.: 2012 Dec;92(46):3265-8

45. Davies JEManisty CHPetraco R et al. First-in-man safety evaluation of renal denervation for chronic systolic heart failure: Primary outcome from REACH-Pilot study: Int J Cardiol. 2013 Jan 20;162(3):189-92. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.09.019. Epub 2012 Sep 29

46. Danilov NMMatchin IuGChazova IE et al Endovascular radiofrequency denervation of renal arteries as an innovation method of treatment of refractory arterial hypertension. First experience in Russia. :Angiol Sosud Khir. 2012;18(1):51-4.

47. Mahfoud  F., Schlaich  M., Kindermann  I.;  et al.  Effect of renal sympathetic denervation on glucose metabolism in patients with resistant hypertension: a pilot study, Circulation 123 2011 1940-1946

48.Mogensen  C.E.;  Glomerular filtration rate and renal plasma flow in normal and diabetic man during elevation of blood sugar levels, Scand J Clin Lab Invest 28 1971 177-182

49. Hasking  G.J., Esler  M.D., Jennings  G.L. et al. .;  Norepinephrine spillover to plasma in patients with congestive heart failure: evidence of increased overall and cardiorenal sympathetic nervous activity, Circulation 73 1986 615-621

50. Pokushalov ERomanov ACorbucci G et al. A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension. J Am Coll Cardiol. 2012 Sep 25;60(13):1163-70. doi: 10.1016/j.jacc.2012.05.036. Epub 2012 Sep 5.

51. Friedman  O., Bradley  T.D., Chan  C.T et al.;  Relationship between overnight rostral fluid shift and obstructive sleep apnea in drug-resistant hypertension, Hypertension 56 2010 1077-1082

SUMMARY

This essay will review the recent literature concerning the participation of the sympathetic renal system in the pathophysiology of hypertension. More specifically, the overstimulation of sympathetic nervous system (SNS) is a major problem of hypertensive patients, which promotes the genesis and the preservation of high levels of arterial blood pressure (ΒP). The kidney, through its afferent and efferent sympathetic nerves, not only changes its own function (retention of Na, H2O, stimulation of  rennin-angiotensin-aldosterone  system), but through its afferent fibres it alters the control of BP by the central nervous system (CNS) as well. Renal denervation is a new percutaneous, catheter-based approach designed to specifically ablate renal sympathetic nerves using a radiofrequency generator via the lumen of the main renal artery thus achieving better control of resistant hypertension. As a result, it prevents the establishment of permanent damage to the target organs without major adverse effects. The essay presents the principles of function of the different types of the devices that are used (clinically or experimentally), as well as the indications of applying this method to a hypertensive patient. Finally, it presents the antihypertensive results and the ongoing developments of the technique.

Overall, RDN seems to have good results even though further surveillance of these patients is required for the study of long-term results of the method.