Ηλεκτροθεραπεία Βασικές Αρχές και Πρακτική Εφαρμογή: Ιοντοφέρεση

ΙΟΝΤΟΦΟΡΕΣΗ

 

Χωρίς τίτλο

 

Η τρίτη κατηγορία της κλινικής εφαρμογής του ηλεκτρικού ρεύματος είναι η ιοντοφόρεση. Δεν πρόκειται για μία μορφή ηλεκτρικού ερεθισμού, αλλά περιλαμβάνεται στην παρούσα ενότητα επειδή είναι μία εφαρμογή ηλεκτρι­κού ρεύματος για θεραπευτικό όφελος. Η ιοντοφόρεση είναι μία μέθοδος, βάσει της οποίας χρησιμοποιείται η ροή του ρεύματος μεταξύ δύο ηλεκτρο­δίων για την προώθηση ιόντων διαμέσου του φραγμού του δέρματος. Κλι­νικά αυτό σημαίνει την εφαρμογή συνεχούς ρεύματος για τη μετακίνηση ενός φαρμάκου, ή ενός θεραπευτικά ενεργού ιόντος μέσα από το δέρμα. Το μίγμα τοποθετείται κάτω από ένα ηλεκτρόδιο, ανάλογα με τη φόρτιση του. Ο στόχος είναι η τοπική προώθηση των ιόντων, αντί να γίνει έγχυση αυτών ή χορήγηση σε επίπεδο συστήματος.

Στις ιστορικές χρήσεις της ιοντοφόρεσης περιλαμβάνονται η χρήση νε­ρού της βρύσης ή αλουμινόνερου για την αντιμετώπιση της υπεριδρωσίας των χεριών και των ποδιών. Η ιοντοφόρεση έχει εφαρμοστεί για την επιτά­χυνση της επούλωσης πληγών με τη χρήση μιγμάτων ιωδίου, ψευδάργυ­ρου ή χαλκού (Sloan & Soltani 1986). Το πρόβλημα είναι ότι απαιτείται η εφαρμογή σχετικά υψηλής έντασης ρεύματος (κάτι που ενέχει τον κίνδυνο για χημικά εγκαύματα), ενώ υπάρχει και περιορισμός σχετικά με το πόσες φορές μπορεί να εφαρμοστεί η διαδικασία αυτή δεδομένης της πιθανής εκ­δήλωσης σκληρωτικών αλλαγών στο δέρμα κάτω από τα ηλεκτρόδια. Κά­ποια συνήθη μίγματα, που μεταφέρονται με τη χρήση ιοντοφόρεσης, και συνδέονται με μικρότερο κίνδυνο για βλάβη στο δέρμα παρατίθενται στη διπλανή λίστα. Η δεξαμεθαζόνη χρησιμοποιείται για την αντιψλεγμονώδη δράση της, η λιδοκάίνη ως τοπικό αναισθητικό, η υαλουρονιδάση για τη δι­ευκόλυνση της αποδόμησης του μωλωπισμού ή της αιμορραγίας εντός των ιστών, το σαλικυλικό οξύ για την ελάττωση της φλεγμονής και του πόνου και το οξικό οξύ για την αποδόμηση των ασβεστώσεων.

 

Η ιοντοφόρεση είναι η μοναδική κύρια χρήση του συνεχούς ρεύματος. Κάθε ηλεκτρόδιο είναι κάθοδος (αρνητικό) ή άνοδος (θετικό). Το ποιο από τα δύο είναι το «ενεργό ηλεκτρόδιο» εξαρτάται από το ποιο θεραπευτικά ενεργό μίγμα χρησιμοποιείται και από το αν τα ιόντα του είναι θετικά ή αρ­νητικά φορτισμένα. Αν είναι θετικά, τότε το διάλυμα που περιέχει τα ιόντα αυτά τοποθετείται κάτω από την άνοδο. Αντίστοιχα, τα μίγματα με αρνητι­κή φόρτιση τοποθετούνται κάτο) από την κάθοδο. Και στις δύο περιπτώσεις ο στόχος είναι η απώθηση της ομώνυμης φόρτισης, διευκολύνοντας έτσι τη διέλευση του μίγματος μέσα από το δέρμα σε σχέση με την εφαρμογή μάλα­ξης. Η ροή του ρεύματος κάτω από τα ηλεκτρόδια αποτελείται από θετικά ιόντα, τα οποία κινούνται προς το αρνητικό ηλεκτρόδιο και από αρνητικά ιόντα, τα οποία κινούνται προς το θετικό ηλεκτρόδιο.

Ο μηχανισμός δράσης της ιοντοφόρεσης βασίζεται στη γενική αρχή της αγωγιμότητας του ρεύματος. Τα ιόντα διέρχονται μέσα από τον φραγμό του ρεύματος κυρίως από του θύλακες των τριχών και τους ιδρωτοποιούς αδένες. Αυτό μπορεί να λειτουργήσει μόνο αν το φάρμακο, ή το ενεργό μίγ­μα, είναι ένα ιόν (δηλαδή θετικά ή αρνητικά φορτισμένο). Τα περισσότερες φάρμακα είναι θετικά φορτισμένα με χαμηλό ρΗ, ή αρνητικά φορτισμένα με υψηλό ρΗ. Αυτό σημαίνει ότι στην πράξη το ρΗ κάτω από το ενεργό ηλεκτρόδιο θα πρέπει να είναι υψηλό ή χαμηλό ανάλογα με το φάρμακο υπό μεταφορά, δηλαδή να εξασφαλιστεί ότι είναι φορτισμένο. Η επιλογή του ρΗ είναι ένας συμβιβασμός μεταξύ του κίνδυνου για ερεθισμό ή βλάβη του δέρματος και των ιδιοτήτων του φαρμάκου.

Αλλοι παράγοντες, οι οποίοι επηρεάζουν τον ρυθμό διέλευσης του μίγ­ματος μέσα από το δέρμα, είναι οι εξής: η ενυδάτωση της εξωτερικής στοι­βάδας του δέρματος, η αγγείωση κάτω από το ενεργό ηλεκτρόδιο, η ηλικία του ασθενούς (οι ιδιότητες του δέρματος επηρεάζονται από την ηλικία), το σημείο εφαρμογής και η ένταση του ρεύματος που χρησιμοποιείται για την ιοντοφόρεση (Ledun και συν. 2003).

Οι παραπάνω παράγοντες καθορίζουν τον ρυθμό, με τον οποίο το μίγ­μα διέρχεται μέσα από το δέρμα.Ένας, ακόμη πιο σημαντικός παράγοντας είναι η ποσότητα του φαρμάκου που μεταφέρεται. Αυτό εξαρτάταιαπό τον ρυθμό, αλλά και τον χρόνο. Για όσο περισσότερο χρόνο εφαρμόζεταιτο ρεύ­μα, τόσο θα αυξάνεται η δοσολογία, δηλαδή ποσότητα=ρυθμός χ χρόνος.

Ο εξοπλισμός για την ιοντοφόρεση είναι μια φορητή συσκευή με μπατα­ρία, όπου παρέχει τη δυνατότητα επιλογής της έντασης του συνεχούς ρεύ­ματος. Τα ηλεκτρόδια μπορεί να είναι κάποιου είδους, από αυτά που έχουν περιγραφεί για τον ηλεκτρικό ερεθισμό (βλέπε Πίνακα 3.2). Υπάρχουν και ειδικά κατασκευασμένα ηλεκτρόδια για τη μεταφορά του φαρμάκου με τη μέθοδο της ιοντοφόρεσης.

Η πυκνότητα ρεύματος είναι μία σημαντική παράμετρος για την ιο­ντοφόρεση. Η προτεινόμενη μέγιστη ασφαλής πυκνότητα ρεύματος κάτω από την κάθοδο είναι 0.5mA/cm2 και 1.0 mA/cm2 κάτω από την άνοδο (Belanger 2002). Στην πράξη οι περισσότεροι χρήστες χρησιμοποιούν μία κάθοδο, που είναι δύο με τρεις φορές μεγαλύτερη από την άνοδο.

 

Βάθος της αποδοτικότητας και κλινική αποτελεσματικότητα

Ένα πρακτικό πρόβλημα με την ιοντοφόρεση είναι ότι τα μίγματα υπό με­ταφορά αποτελούνται από μεγάλα μόρια, οπότε αυτά μπορεί να μην διεισδύσουν αρκετά βαθιά, αλλά να συσσωρευτούν κάτω από την επιφάνεια του δέρματος.Όταν το ρεύμα ρέει μεταξύ δύο ηλεκτροδίων, ταξιδεύει μέσα από τη γέλη, το δέρμα και στη συνέχεια από τους υποκείμενους ιστούς, άρα η ροή των φορτίσεων είναι συνεχής. Στη γέλη τα ιόντα που κινούνται είναι τα θεραπευτικά ενεργά μίγματα και αυτά είναι τα ιόντα που διέρχονται μέσα από τις πιο ξηρές στοιβάδες του δέρματος. Μέσα και κάτω από το δέρμα υπάρχει πληθώρα μικρών σε μέγεθος ιόντων (π.χ. Na* και C1), και αυτά κι­νούνται πιο εύκολα σε σχέση με τα μεγάλα μόρια των φαρμάκων. Συνεπώς το ρεύμα στους υποκείμενους, ένυδρους ιστούς απαρτίζεται περισσότερο από την κίνηση των μικρών ιόντων. Τα μεγάλα μόρια των φαρμάκων κι­νούνται πιο αργά και μένουν πίσω. Το αποτέλεσμα είναι η συσσώρευση του ενεργού μίγματος ακριβώς κάτω από την επιφάνεια του δέρματος.

Τα φάρμακα, όπως είναι η δεξαμεθαζόνη, η λιδοκάίνη, η υαλου

ρονιδά­ση και το σαλικυλικό οξύ απαρτίζονται από μεγάλα μόρια, τα οποία συσ­σωρεύονται κάτω από την επιφάνεια του δέρματος. Το βάθος της αποτελε­σματικότητας εξαρτάται από το πόσο γρήγορα θα διαχυθούν μόλις βρεθούν κάτω από το δέρμα. Τα ιόντα του οξικού οξέος είναι μικρά και αναμένεται να διεισδύσουν πιο βαθιά και να διαχυθούν πιο γρήγορα.

Υπάρχουν σαφώς δύο παράμετροι για την κλινική αποτελεσματικότη­τα της ιοντοφόρεσης: η επιλογή του κατάλληλου μίγματος (λαμβάνοντας υπόψη το μοριακό μέγεθος, τη φόρτιση και τον πιθανό ρυθμό διάχυσης) και η εφαρμογή αυτού στις κατάλληλες περιοχές. Εκτός και αν το ενεργό μίγμα μπορεί να διαχυθεί γρήγορα, ή αν είναι δραστικό σε πολύ μικρές συγκε­ντρώσεις, όπως αναμένεται να είναι η κατάσταση κάτω από το δέρμα, είναι μάλλον απίθανο ότι θα επιφέρει κάποιες τοπικές αλλαγές. Σε μία μελέτη αναφέρεται ότι η ιοντοφόρεση δεν ήταν αποτελεσματική για την καταπο­λέμηση ασβεστώσεων στον ώμο (Ledux και συν. 2003). Η φυσική πορεία αυτών των ασβεστώσεων ποικίλει αρκετά, κάτι που δεν αποκλείεται να έχει επηρεάσει τα αποτελέσματα της παρέμβασης αυτής.

Κίνδυνοι και αντενδείξεις

Ο βασικός κίνδυνος από την εφαρμογή ιοντοφόρεσης είναι τα χημικά εγκαύματα. Ένας λόγος για τη χρήση ενός συστήματος μετάδοσης του φαρμάκου (ειδικά κατασκευασμένο ηλεκτρόδιο και καλώδιο) είναι η ελαχι­στοποίηση του κινδύνου μέσω του περιορισμού της πυκνότητας του ρεύμα­τος (επαρκώς μεγάλο ηλεκτρόδιο και κατάλληλη ένταση ρεύματος). Είναι επίσης σημαντικό να είναι το ρΗ του μίγματος το κατάλληλο και να μην εφαρμόζεται το μίγμα σε περιοχές με βλάβη του δέρματος. Η βλάβη στο δέρμα μεταφράζεται σε σημαντικά λιγότερη εμπέδηση και επιλεκτικά με­γαλύτερη ροή ρεύματος στο σημείο αυτό. Αυτό μπορεί να έχει ως αποτέλε­σμα μία σημαντική αύξηση της τοπικής συγκέντρωσης των ιόντων, άρα και ενέχεται ο κίνδυνος χημικού εγκαύματος.

Οι συνήθεις αντενδείξεις (βλέπε την ενότητα για τον έλεγχο του πόνου) ισχύουν. Οι χρήστες πρέπει να έχουν υπόψη τους τη σημασία της αργής ελάττωσης της έντασης κατά τη διάρκεια εφαρμογής συνεχούς ρεύματος και να προσέχουν να μη διακοπεί το κύκλωμα κατά τη διάρκεια της εφαρ­μογής