Η Χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων µε πάλλουσα καρδιά είναι µία πρωτοποριακή και διεθνώς αναγνωρισµένη µέθοδος, µε την οποία η στεφανιαία παράκαµψη (το γνωστό σε όλους Bypass) πραγµατοποιείται µε την καρδιά να πάλλεται και να λειτουργεί κανονικά.
Στην κλασική Καρδιοχειρουργική, το Bypass πραγµατοποιείται µε τη χρήση του µηχανήµατος της εξωσωµατικής κυκλοφορίας, που υποκαθιστά, κατά τη διάρκεια της επέµβασης, την καρδιά και τους πνεύµονες, διακόπτοντας τη λειτουργία τους καθώς και τη ροή του αίµατος σε αυτά. Με τον τρόπο αυτό, ο χειρουργός µπορεί να προχωρήσει σε µία επέµβαση µε καθαρό πεδίο, δίχως καθόλου αίµα, σε µία ακίνητη καρδιά. Η επανεκκίνηση της καρδιάς πραγµατοποιείται µε την ολοκλήρωση της επέµβασης. Η νοσηρότητα µίας τέτοιας επέµβασης φθάνει το 6-8% και κυρίως οφείλεται στη χρήση της µηχανής εξωσωµατικής κυκλοφορίας.
Στη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων µε πάλλουσα καρδιά, η χρήση εξελιγµένων χειρουργικών εργαλείων, που ονοµάζονται σταθεροποιητές, επιτρέπει τη διατήρηση ακινήτων τµηµάτων της επιφάνειας της καρδιάς. Με αυτόν τον τρόπο είναι ασφαλής η διενέργεια αναστόµωσης και παράκαµψης µπλοκαρισµένου αγγείου, τη στιγµή που η υπόλοιπη καρδιά συσπάται κανονικά. Η κυκλοφορία του αίµατος διατηρείται φυσιολογική (χωρίς να περνά από σωλήνες) και έτσι η επέµβαση απλοποιείται και προσοµοιάζει σε κάθε άλλη µη καρδιοχειρουργική επέµβαση στο ανθρώπινο σώµα.
Η διενέργεια µίας επέµβασης σε πάλλουσα καρδιά είναι αποτέλεσµα πολυετούς εκπαίδευσης και αφοσίωσης. Όλοι οι καρδιοχειρουργοί αρχικά εκπαιδεύονται στην κλασική καρδιοχειρουργική. Είναι ο φυσικός τρόπος σκέψης κάθε χειρουργού, δηλαδή να σταµατήσει την καρδιά και να επιτελέσει το έργο του µε ασφάλεια. Την τελευταία δεκαπενταετία πολλοί καρδιοχειρουργοί, µε σκοπό να µειώσουν τις επιπλοκές που οφείλονται στη χρήση της µηχανής της εξωσωµατικής κυκλοφορίας, παίρνουν το ρίσκο να χειρουργούν πάνω σε ένα ζωντανό κινούµενο στόχο. Η χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων µε πάλλουσα καρδιά, όπως λέγεται, αυξάνει το stress στο γιατρό, ενώ µειώνει τον κίνδυνο επιπλοκών του ασθενούς, σε αντίθεση µε την κλασική καρδιοχειρουργική που µειώνει το stress του γιατρού, αλλά αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών του ασθενούς.
Μία καρδιοχειρουργική κοινότητα στην οποία οι περισσότεροι καρδιοχειρουργοί, ακόµα και σήµερα, χειρουργούν µε την κλασική µέθοδο, είναι σχεδόν αδύνατο να αποδεχθεί εύκολα µία εναλλακτική µέθοδο. Και ενώ σε καρδιοχειρουργούς, όπως ο υπογράφων, έχει αποδειχθεί στην καθηµερινή πράξη η υπεροχή της µεθόδου της χειρουργικής της πάλλουσας καρδιάς, οφείλουµε να σεβόµαστε τα αποτελέσµατα της επιστηµονικής έρευνας. Αντί να χρησιµοποιηθούν πηγές που πιθανά να θεωρηθούν ότι µεροληπτούν υπέρ της µεθόδου, βασίσαµε το άρθρο αυτό σε µία ανεξάρτητη τυχαιοποιηµένη µελέτη που συγκρίνει τις δύο µεθόδους.
Η µελέτη δηµοσιεύτηκε το 2012 στην επιστηµονική επιθεώρηση “The New England Journal of Medicine”. Πρόκειται για τη µεγαλύτερη τυχαιοποιηµένη µελέτη, όχι µόνο στην καρδιοχειρουργική, αλλά, σε όλη τη χειρουργική βιβλιογραφία από τον Dr. A. Lamy και τους συνεργάτες, µε την ονοµασία CORONARY. Στη µελέτη αυτή συµµετείχαν 4.752 ασθενείς από 79 κέντρα 19 χωρών. Σκοπός ήταν η σύγκριση των δύο µεθόδων. Οι καρδιοχειρουργοί των κέντρων αυτών, σε αντίθεση µε προηγούµενες µελέτες, ήταν έµπειροι και στις δύο τεχνικές και όχι ειδικευόµενοι.
Σε σύνοψη η µελέτη CORONARY δε βρήκε διαφορές στις δύο µεθόδους, στις 30 πρώτες ηµέρες, όσον αφορά συγκεκριµένα το θάνατο, το εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο, το έµφραγµα του µυοκαρδίου ή τη νεφρική ανεπάρκεια που απαιτεί αιµοκάθαρση, µεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε στεφανιαία παράκαµψη µε πάλλουσα καρδιά και την κλασική καρδιοχειρουργική µέθοδο µε τη χρήση εξωσωµατικής κυκλοφορίας.
Υπήρχαν όµως διαφορές στην ανάγκη για µετάγγιση αίµατος, επαναδιάνοιξη για µετεγχειρητική αιµορραγία, µικρότερη οξεία βλάβη των νεφρών και λιγότερες λοιµώξεις αναπνευστικού υπέρ των περιστατικών που υπεβλήθησαν σε χειρουργική των στεφανιαίων µε πάλλουσα καρδιά, αλλά και ανάγκη για κάποιου είδους επανεπέµβαση (αγγειοπλαστική ή χειρουργείο) στους ίδιους ασθενείς.
∆εν παρατηρήθηκε διαφορά, όπως αναµενόταν, σε νευρολογικές διαταραχές, κάτι που εξηγείται όµως, γιατί οι ασθενείς µε αθηρωµατική αορτή έγιναν όλοι µε πάλλουσα καρδιά (102 ασθενείς). Έτσι, για πρώτη φορά βρέθηκε η τάση ασθενείς µε χαµηλό ρίσκο (EUROSCORE<3) να έχουν χειρότερα αποτελέσµατα µε τη χρήση εξωσωµατικής κυκλοφορίας και ασθενείς µε µεσαίο ή υψηλό ρίσκο (EUROSCORE>3) να έχουν καλύτερα αποτελέσµατα µε πάλλουσα καρδιά.
Οι συγγραφείς συµπεραίνουν ότι είναι εφικτό να προτιµάται η χειρουργική της πάλλουσας καρδίας σε υψηλού και µέσου κινδύνου ασθενείς και η κλασική χειρουργική στους ασθενείς µε χαµηλό κίνδυνο.
Είναι πλέον κοινά αποδεκτό και αυτονόητο ότι τα αποτελέσµατα µετά τις τριάντα πρώτες ηµέρες είναι εφάµιλλα. Η διαφορά έγκειται στην άµεση µετεγχειρητική περίοδο, που καθορίζει όµως τη συνολική εξέλιξη της ανάρρωσης, ειδικά σε ηλικίες υψηλού κινδύνου (>80 ετών), µε χαµηλή καρδιακή παροχή, σακχαροδιαβητικούς, χρόνιους αναπνευστικούς, νεφροπαθείς και ειδικά αυτούς µε αθηρωµατική αορτή. Επιπρόσθετα, µεγάλη σηµασία στα µακροχρόνια αποτελέσµατα έχει και το είδος των µοσχευµάτων που χρησιµοποιούνται. Στην κλινική µας, η επιλογή µοσχευµάτων έχει ως βασικό στόχο τη χρησιµοποίηση αρτηριακών µοσχευµάτων στο αριστερό στεφανιαίο δίκτυο και φλεβικών στο δεξιό. Έχουµε εµπλουτίσει τη µέθοδο µε τη χρήση σύνθετων µοσχευµάτων που παρασκευάζονται από τα αρτηριακά και το κυριότερο µε αποφυγή χειρισµών στην αορτή που, όταν είναι αθηρωµατική, µπορεί να είναι η αιτία ισχαιµικών εγκεφαλικών επεισοδίων.
Συµπεραµατικά, και µε βάση τη µακρόχρονη εµπειρία και τις δηµοσιευµένες ανακοινώσεις, τα βασικά οφέλη από τη χειρουργική των στεφανιαίων αγγείων µπορεί να συνοψισθούν ως εξής:
- Μειωµένη ανάγκη µετάγγισης αίµατος.
- Μικρότερος χρόνος χειρουργείου και παραµονής στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας.
- Λιγότερες µετεγχειρητικές επιπλοκές στο αναπνευστικό σύστηµα και τους νεφρούς.
- Σχεδόν εξάλειψη του κινδύνου εγκεφαλικού επεισοδίου και λοιπών νευρολογικών διαταραχών.
Βασίλειος Ν. Κωτσής, MD, Καρδιοχειρουργός, ∆ιευθυντής Καρδιοχειρουργικής Κλινικής και Κέντρου Χειρουργικής Πάλλουσας Καρδιάς Ιατρικού Κέντρου Αθηνών.