Τα μικρορεύματα είναι θεραπευτικά ρεύματα τελευταίας γενιάς, χαμηλής έντασης, μικρότερης ή ίσης του 1mA. Δε διαφέρουν σημαντικά από τους άλλους τύπους ηλεκτροθεραπευτικών ρευμάτων. Ενδείκνυνται για την αντιμετώπιση του πόνου και την επιτάχυνση της επουλωτικής διαδικασίας των καταγμάτων, των άτονων ελκών, των ανοιχτών τραυμάτων ή εγκαυμάτων καθώς και σε κακώσεις των τενοντο-συνδεσμικών στοιχείων και των αρθροπαθειών. Παρά το γεγονός ότι εφαρμόζονται ευρέως στην καθημερινή πράξη και είναι εγκεκριμένα από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) χρειάζονται περισσότερες και καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες για την αποσαφήνιση του ρόλου και της θεραπευτικής τους αξίας στο άμεσο μέλλον. Στην παρούσα ανασκόπηση γίνεται μια σύντομη παρουσίαση των μικρορευμάτων, των θεραπευτικών ενδείξεων και της κλινικής τους αποτελεσματικότητας.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Μικρορεύματα (ΜΡ) ή ρεύματα χαμηλής έντασης, ονομάζο- νται τα ρεύματα που η έντασή τους είναι ίση ή μικρότερη του 1mA (1000μΑ). Είναι ρεύματα τελευταίας γενιάς, τα οποία δεν διαφέρουν σημαντικά από άλλους τύπους ηλεκτροθεραπευτικών ρευμάτων1. Έχουν πολικότητα, περιλαμβάνουν τις κυματομορφές τόσο των συνεχών όσο και των εναλλασσόμενων ρευμάτων και διαθέτουν, όπως είναι αυτονόητο, συχνότητα, διάρκεια παλμού, κυματομορφή και ένταση1. Η τελευταία συνήθως κυμαίνεται από 1-1000μΑ (1Α =1000mA και 1mA=1000μΑ). Παλαιότερα, είχαν ονομαστεί μικρορεύματα ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού (Microcurrent Electrical Neuromuscular Stimulators, ΜΕΝS). Αργότερα μετονομάστηκαν σε μικρορεύματα ηλεκτρικού ερεθισμού (MES). Στην ελληνική απόδοση προ- τείνουμε τον όρο μικρορεύματα (ΜΡ) μια και δεν υπάρχει προηγούμενη βιβλιογραφική αναφορά στη χώρα μας. Τα ΜΡ παράγονται από συσκευές χαμηλής τάσης ή πολυσυσκευές που διαθέτουν και άλλες μορφές ρευμάτων. Είναι δε κατασκευασμένες με τέτοιο τρόπο ώστε η τάση να μεταβάλλεται ανάλογα με την αντίσταση και το ρεύμα να παραμένει σταθερό όπως έχει επιλεχθεί η έντασή του2. Οι συσκευές αυτές μπορούν να παράγουν μια ποικιλία κυματομορφών από την τροποποιημένη μονοφασική έως την τετραγωνική διφασική μορφή με συχνότητες από 0,3 έως 50Hz3. Η διάρκεια παλμού μπορεί επίσης να διαμορφώνεται και να μεγεθύνεται από 1 έως 500msec σε χαμηλές συχνότητες ή να είναι προκαθορισμένη, όταν επιλέγεται παλμικό ρεύμα. Η ένταση των ΜΡ σε μια κοινή συσκευή χαμη- λής τάσης μπορεί να αυξηθεί έως μερικά mA4. Στη περίπτωση αυτή το παραγόμενο ρεύμα ( >1mA) θα συμπεριφερθεί όπως και τα άλλα γνωστά ρεύματα αισθητικού ή μυϊκού ερεθισμού.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ
Τα μικρορεύματα δεν προκαλούν μυϊκή σύσπαση γιατί δεν είναι μυοδιεγερτικά ρεύματα. Ο ερεθισμός που προκαλούν δεν φαίνεται να επιτυγχάνεται μέσω της γνωστής αισθητικής νευρικής διαδικασίας3. Θα μπορούσαν να προταθούν πολλές θεωρίες για να εξηγήσουν τη διεγερτική επίδραση των μικρορευμάτων χαμηλής έντασης όπως: η μίμηση του φυσιολογικού ηλεκτρικού πεδίου που δημιουργείται κατά τον τραυματισμό και την επούλωση5,6, το ρεύμα τραύματος (current of injury), η διέγερση του κυτταρικού μεταβολισμού και τα βιοηλεκτρικά πεδία που προάγουν την ανάπτυξη. Όλα αυτά είναι φυσικά-βιολογικά φαινόμενα τα οποία μπορούν να επιταχυνθούν, να διεγερθούν ή να υποκατασταθούν τεχνητά από τα μικρορεύματα7,8. Ο μηχανισμός με τον οποίο το ρεύμα χαμηλής έντασης προωθεί την επούλωση δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί. Τα κύτταρα διεγείρονται άμεσα από το ρεύμα και αυξάνουν τη φυσιολογική τους αναπαραγωγή, μετανάστευση, κινητικότητα, σύνθεση DNA και κολλαγόνου. Τα επίπεδα των υποδοχέων των αυξητικών παραγόντων επίσης εμφανίζουν σημαντική άνοδο όταν ερεθίζονται περιοχές τραύματος με ΜΡ9-17. Τέλος, τα φυσιολογικά προκαλούμενα ηλεκτρικά δυναμικά βελτιώνονται μετά από τον ηλεκτρικό ερεθισμό18.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ- ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Στην κλινική πράξη τα μικρορεύματα έχουν δοκιμασθεί θεραπευτικά με τις παρακάτω ενδείξεις:
1. Αναλγησία
2. Επιτάχυνση της επουλωτικής διαδικασίας α) καταγμάτων β) άτονων ελκών δέρματος γ) ανοιχτών τραυμάτων ή εγκαυμάτων δέρ- ματος19
3. Κακώσεις τενοντο-συνδεσμικών στοιχείων.
1. Αναλγητικά αποτελέσματα
Υπάρχει μια διάχυτη αντίληψη τόσο σε κλινικούς θεραπευτές όσο και στις κατασκευάστριες εταιρείες ότι τα μικρορεύματα έχουν ιδιαίτερη αναλγητική δράση ή ότι μπορούν να κατευνάσουν τον πόνο εκεί που άλλα μέσα απέτυχαν20. Αν και ο ακριβής μηχανισμός αναλγησίας των ΜΡ δεν έχει ακόμα αποδειχθεί, οι μέχρι σήμερα υπάρχουσες μελέτες δεν υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα των ρευμάτων χαμηλής έντασης στη μείωση του πόνου21,22. Πολύ δε λιγότεροι είναι αυτοί που υποστηρίζουν την αναλγητική δράση σε μυϊκούς πόνους και αρθροπάθειες20,23-26. Φαίνεται σχεδόν βέβαιο ότι ο μηχανισμός αναλ- γησίας των μικρορευμάτων δεν είναι ταυτόσημος με τον αισθητικό ερεθισμό ή τις άλλες μορφές αναλγητικών ρευμάτων. Πιθανώς τα μικρορεύματα μπορεί να δημιουργήσουν ή να μεταβάλλουν τη συνεχή ροή δυναμικού (ρεύματος) στο νευρικό ιστό και να παρεμποδίζουν την αλγοαισθητική μετάδοση3. Πιστεύεται ότι το ρεύμα χαμηλής έντασης καθιστά τη νευρική κυτταρική μεμβράνη πιο ευαίσθητη σε νευροδιαβιβαστές που αμβλύνουν ή εμποδίζουν τη μετάδοση του πόνου3. Η έλλειψη συμφωνίας μεταξύ των ερευνητών και η μη χρησιμοποίηση ενός αποτελεσματικού κοινού πρωτοκόλλου παρεμποδίζει την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων27-31. Οι περισσότερες από τις μελέτες χρησιμοποιούν μοντέλα βραδείας έναρξης μυϊκού πόνου (DOMS) ή πόνου προκαλούμενου από εφαρμογή πάγου και τα αποτελέσματα δεν δείχνουν διαφορά μεταξύ θεραπείας με ρεύμα χαμηλής έντασης και θεραπείας placebo3,4,27-34.
2. Επιτάχυνση της πώρωσης των καταγμάτων
Η πώρωση των καταγμάτων αποτελεί την πιο υψηλή επουλωτική διεργασία στον οργανισμό και χαρακτηρίζεται από βιολογικές αναπτυξιακές λειτουργίες. Στα κατεαγότα άκρα παρατηρείται νεοαγγειογένεση και κυτταρογένεση με παρουσία κυτταροκινών και ιστικών αυξητικών παραγόντων. Έρευνες σε πειραματόζωα από τα μέσα του προηγούμενου αιώνα έδειξαν ότι το ηλεκτρικό ρεύμα διοχετευόμενο στην περιοχή του κατάγματος σε κατάλληλη ένταση διεγείρει την οστεογένεση. Η άποψη ότι τα μικρορεύματα ευοδώνουν την πρωτογενή και δευτερογενή πώρωση των καταγμάτων κερδίζει συνεχώς έδαφος στην κλινική πράξη, όπως π.χ. η εφαρμογή συνεχούς ρεύματος χαμηλής έντασης στο σημείο του κατάγματος για σχηματισμό πώρου, ιδιαίτερα όταν υπάρχει τάση για καθυστερημένη συνένωση των χειλέων του. Αυτό, όμως, προϋποθέτει την εμφύτευση ηλεκτροδίων, η οποία συνιστά ειδική διαδικασία1,8,35-40. Οι πιο αξιόλογες έρευνες για τα μικρορεύματα αφορούν τη διέγερση σχηματισμού οστού σε καθυστερημένη πώρωση καταγμάτων των μακρών οστών. Προτιμήθηκαν συνεχή ρεύματα χαμηλής έντασης με τον αρνητικό πόλο τοποθετημένο στο σημείο του κατάγματος38,41,42. Τα ηλεκτρόδια εμφυτεύτηκαν, έτσι δεν χρησιμοποιήθηκαν επιφανειακά. Η εφαρμογή των ρευμάτων είχε σκοπό τη μίμηση του φυσιολογικού ηλεκτρικού πεδίου που δημιουργείται κατά τον τραυματισμό και την επούλωση5,6. Τα αποτελέσματα των παραπάνω ερευνών εκτιμήθηκαν ως θετικά και επαρκώς τεκμηριωμένα, όμως δεν μπορούν να γενικευτούν. Σε μια μελέτη χρησιμοποιήθηκε κοινή συσκευή TENS, για την αντιμετώπιση κατάγματος43. Αναφέρθηκαν θετικά αποτελέσματα του ηλεκτρικού ερεθισμού στη συνένωση χειλέων του κατάγματος, η οποία καθυστερούσε για 6 μήνες. Η ένταση του ρεύματος ήταν μόλις αισθητή, είχε μεγάλη διάρκεια παλμού και χαμηλή συχνότητα. Τα ηλεκτρόδια τοποθετήθηκαν χιαστί ή κοντά αλλά περιφερικά του κατάγματος43.
3. Επιτάχυνση επούλωσης άτονων ελκών και ανοιχτού τραύματος
Τα συνεχή χαμηλής έντασης ρεύματα έχουν χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία άτονων ελκών όπως είναι τα χρόνια δερματικά έλκη που οφείλονται σε κακή αιμάτωση-ισχαιμία ή τα έλκη κατάκλισης, καθώς και για την επούλωση των τραυμάτων13. Τα έλκη που αντιμετωπίστηκαν με μικρορεύματα εμφάνισαν αυξημένο ρυθμό επούλωσης συγκριτικά με αυτά που δεν εφαρμόσθηκε η ηλεκτροθεραπεία. Άλλα πρωτόκολλα θεραπείας είχαν επιτυχία, με τοποθέτηση του θετικού ηλεκτροδίου στην περιοχή του τραύματος σε όλες τις συνεδρίες. Χρησιμοποιήθηκε, ακόμα, ρεύμα υψηλής τάσης με τρόπο παρόμοιο με το προαναφερόμενο μοντέλο και με ένταση έως μερικά μΑ. Το παρακάτω πρωτόκολλο χρησιμοποιείται για αυτές τις περιπτώσεις και έχει τις ακόλουθες παραμέτρους:
1) Η ένταση ρεύματος από 200-400μΑ για το φυσιολογικό δέρμα και από 400-800μΑ για το απονευρωμένο.
2) Μεγάλης διάρκειας παλμός ή συνεχές ρεύμα χωρίς παύλες μπορεί να εφαρμοστεί.
3) Η συχνότητα παλμού είναι η μέγιστη.
4) Το μονοφασικό συνεχές ρεύμα είναι η καλύ- τερη επιλογή αλλά και το διφασικό συνεχές είναι αποδεκτό.Ρεύματα χαμηλής έντασης μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν. αλλά συσκευές με ένταση που ρυθμίζεται λίγο πιο κάτω από τα αισθητικά επίπεδα (intensities adjusted to subsensory levels) είναι και αυτές αποτελεσματικές.
5) Ο χρόνος θεραπείας είναι 2 ώρες και ακολουθεί ανάπαυση για 4 ώρες.
6) Πραγματοποιούνται 2-3 συνεδρίες την ημέρα.
7) Το αρνητικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στην περιοχή του τραύματος για τις πρώτες 3 ημέρες. Το θετικό ηλεκτρόδιο πρέπει να τοποθετηθεί 25 εκ. κεντρικά του τραύματος.
8) Μετά από 3 ημέρες, η πολικότητα αντιστρέ- φεται και το θετικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στην περιοχή του τραύματος.
9) Εάν υπάρχει μόλυνση, το αρνητικό ηλεκτρόδιο πρέπει να παραμείνει στην περιοχή τραύμα- τος μέχρι η μόλυνση να υποχωρήσει και για 3 ημέρες μετά.
10) Εάν το μέγεθος του τραύματος μειώνει το κατώφλι ερεθισμού, το αρνητικό ηλεκτρόδιο πρέπει να επανατοποθετηθεί στην περιοχή τραύ- ματος για 3 ημέρες.
4. Προαγωγή επούλωσης των τενοντο-συνδεσμικών βλαβών
Τα ΜΡ έχουν χρησιμοποιηθεί πειραματικά στην επούλωση μερικής ρήξης τενόντων ή συνδέ σμων. Ως γνωστόν και οι δύο ιστοί παράγουν τοπικά ηλεκτρικά δυναμικά μετά από φυσιολογική φόρτιση ή τραυματισμό. Αυτά τα δυναμικά βοηθούν στην έναρξη της ανάπτυξης και επούλωσης του ιστού ως αποτέλεσμα της φόρτισης, σύμφωνα με το νόμο του Wolff. Υπάρχουν λίγες ερευνητικές μελέτες για τα ΜΡ στο συγκεκριμένο θέμα. Σε μια από αυτές, μετά από μερική ρήξη του επιγονατιδικού τένοντα σε σκύλους και αντιμετώπιση με καθοδικό ερεθισμό 20μΑ, οι τένοντες επανήλθαν μετά από 8 εβδομάδες στη φυσιολογική τους μέ- γιστη δύναμη (breaking strength) κατά 92%44. Ο ηλεκτρικός ερεθισμός τένοντα εργαστηριακά, (in vitro) σε καλλιέργεια, παρουσίασε αυξημένη ινοβλαστική κυτταρική δραστηριότητα και σύνθεση κολλαγόνου. Ο ρυθμός με τον οποίο οι τένοντες παρουσίασαν ιστολογική ανάπλαση στο σημείο τραυματισμού επιταχύνθηκε σημαντικά και στην ομάδα ελέγχου45. Σε μια άλλη μελέτη ελέγχθηκε η επίδραση του ηλεκτρικού ερεθισμού μετά από τραυματισμούς του έσω πλαγίου συνδέσμου σε ποντικούς. Διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στη μέγιστη δύναμη θραύσης (rupture force), στη δυσκαμψία, στην απορρόφηση ενέργειας και στην ελαστικότητα των συνδέσμων46. Προς το παρόν, αυτές οι ηλεκτρικές μεταβολές δεν είναι επαρκώς κατανοητές και τα αποτελέσματα από την εφαρμογή ρεύματος «στη φυσιολογική ηλεκτρική δραστηριότητα» μετά από τραυματισμό και κατά την επουλωτική διαδικασία ακόμα είναι υπό έρευνα. Ο μηχανισμός με τον οποίο το ρεύμα χαμηλής έντασης προωθεί την επούλωση είναι αδιευκρίνιστος, αλλά τα κύτταρα (ινοβλάστες) διεγείρονται πιθανώς με την επίδραση των μικρορευμάτων και επιταχύνεται η φυσιολογική τους αναπαραγωγική δραστηριότητα κ.λπ18.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Όπως φαίνεται από τα προαναφερθέντα, το ρεύμα χαμηλής έντασης μπορεί να αποτελέ- σει ένα σημαντικότατο εργαλείο στα χέρια του θεραπευτή για την πώρωση καταγμάτων, την επούλωση δερματικών ελκών, τραυμάτων και εγκαυμάτων, την αντιμετώπιση του άλγους, των ρήξεων των τενοντο-συνδεσμικών δομών και των αρθροπαθειών20,23-26, αν και ακόμη για τις τρεις τελευταίες ενδείξεις δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς η αποτελεσματικότητά τους. Για να είναι αποτελεσματικά τα μικρορεύματα πρέπει:
1) Η ένταση να παραμένει κάτω από 1mA (κάτω από τα επίπεδα ερεθισμού).
2) Να επιλεγεί το κατάλληλο μέγεθος ηλεκτροδίων και η κατάλληλη τοποθέτησή τους με χαμηλή πυκνότητα ρεύματος.
3) Τα κύτταρα να είναι ευαίσθητα στο ρεύμα.
4) Η κατάλληλη ένταση του ρεύματος να μπο- ρεί να προκαλέσει μεγαλύτερη δραστηριότητα των κυττάρων και να εντείνει την επουλωτική διαδικασία.
5) Υψηλές εντάσεις ρεύματος μπορεί να απο- τύχουν. Εάν τα αποτελέσματα δεν είναι τα επιθυμητά, πρέπει να μειωθεί η ένταση ή να αλλάξει η πολι- κότητα. Ασθενή ερεθίσματα μπορεί να αυξήσουν τη φυσιολογική δραστηριότητα, ενώ πολύ δυνατά μπορεί να την μειώσουν ή να την αναστείλουν. Μια νέα μορφή μικρορευμάτων, ο κρανιακός εξωτερικός μικροηλεκτρικός ερεθισμός, δείχνει να δημιουργεί θετικές εντυπώσεις για την αντι- μετώπιση του πόνου, του άγχους, της κατάθλι- ψης κ.λπ. σε πολλές σύγχρονες βιβλιογραφικές αναφορές
Α.Β. ΓΟΥΛΕΣ
Κ. ΜΠΑΛΑΚΑΤΟΥΝΗΣ
Δ.Ι. ΓΟΥΛΕΣ