Σύνδρομο καταπόνησης των μυών της κνήμης: Διαγνωστική και Θεραπευτική προσέγγιση

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΑΤΑΠΟΝΗΣΗΣ ΤΩΝ ΜΥΩΝ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

 

https://i1.wp.com/www.orthotrauma.gr/images/stories/antangoules.JPG?w=752

Αντώνιος Αγγουλές

Χειρουργός Ορθοπαιδικός MD, PhD

 

 

Angoules AG (2015) Medial Tibial Stress Syndrome in Athletes: Diagnostic and Therapeutic Approach. J Nov Physiother 5:e138. doi: 10.4172/2165-7025.1000e138

 

Μετάφραση του συγγραφέα

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Αν και το σύνδρομο καταπόνησης των μυών της κνήμης (MedialTibialStressSyndrome-MTSS) ή αλλιώς περιοστίτιδα της κνήμης δεν αντιπροσωπεύει μια καθορισμένη νοσολογική οντότητα αλλά περισσότερο μια σειρά κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, είναι γενικά αποδεκτό ότι αποτελεί χαρακτηριστική παθολογία της περιφερικής κνήμης η οποία χαρακτηρίζεται από παθολογοανατομικές βλάβες του περιοστέου και των μαλακών μορίων της περιοχής. Το σύνδρομο αυτό αποτελεί συχνή αιτία πόνου σε ορισμένες ομάδες του πληθυσμού που ασκούν ιδιαίτερο βάρος στα κάτω άκρα όπως οι δρομείς μεγάλων αποστάσεων, οι χορευτές και οι νεοσύλλεκτοι στρατιώτες [ 1 ].

Χαρακτηρίζεται από χρόνιο πόνο κατά μήκος της έσω και οπίσθιας επιφάνειας της κνήμης ο οποίος επιδεινώνεται με την σωματική καταπόνηση ενώ μπορεί να επιμένει και μετά την άσκηση [ 2 ]. Η παθοφυσιολογία αυτής της νοσολογικής οντότητας δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. Αποδίδεται στην κνημιαία περιοστίτιδα από την μακροχρόνια και επαναλαμβανόμενη έλξη από τους καμπτήρες μύες των δακτύλων και τον οπίσθιο κνημιαίο μυ, η οποία προκαλεί αυξημένες πιέσεις στο αντίστοιχο διαμέρισμα του οπίσθιου-έσω περιφερικού άκρου της κνήμης. Σημειώνεται επίσης οστική απορρόφηση του φλοιού της κνήμης η οποία υπερέχει του σχηματισμού του νέου οστού και περιοστική διέργεση η οποία έχει σαν αποτέλεσμα την εγκατάσταση του MTSS [ 2 – 5 ].

 

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου εκτιμάται μεταξύ 13% και 22% των συνολικών τραυματισμών των κάτω άκρων σε αθλητές όπως οι δρομείς μεγάλων αποστάσεων και οι χορευτές [ 3 ].

 

Προδιαθεσικοί Παράγοντες

Το σύνδρομο καταπόνησης των μυών της κνήμης   έχει συνδεθεί με την παρουσία πολλών παραγόντων κινδύνου, όπως τα προπονητικά λάθη, το ελαττωμένο εύρος κίνησης της έσω στροφής του ισχίου, η αυξημένη πελματιαία κάμψη, και η μειωμένη ποδική καμάρα. Η πάθηση είναι επίσης συχνότερη στο γυναικείο φύλο, σε αυξημένη μάζα σώματος και σε παρουσία υπερπρηνισμού του άκρου ποδός[ 6 – 13 ].

 

 

 

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Κλινική Εικόνα

Η διάγνωση βασίζεται κατά κύριο λόγο στη λήψη λεπτομερούς ιστορικού και στη σχολαστική κλινική εξέταση [ 1 ]. Ο πόνος που έχει συνήθως προοδευτική εγκατάσταση είναι αρχικά ήπιος και εντοπίζεται κατά μήκος του ορίου μεταξύ του μέσου και περιφερικού τριτημορίου της έσω-οπίσθιας επιφάνειας του οστού της κνήμης. Η τοπική ευαισθησία επεκτείνεται σε μήκος πέντε ή περισσότερων διαδοχικών εκατοστών [ 1 , 3 ].  Στην επώδυνη αυτή περιοχή μπορεί επίσης να σημειώνονται ήπιο οίδημα ή και ελαφρό ερύθημα [ 14 , 15 ]. Σε σοβαρές περιπτώσεις ο πόνος εκδηλώνεται ακόμη και κατά την ανάπαυση και επιδεινώνεται με τις απλές δραστηριότητες [ 16 ]. Νευρολογικά και αγγειακά σημεία και συμπτώματα δεν είναι συνήθως ανιχνεύσιμα και όταν είναι παρόντα, άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως το Χρόνιο Σύνδρομο Διαμερίσματος της Κνήμης ή αγγειακές βλάβες πρέπει να ερευνώνται ως πηγή του πόνου των κάτω άκρων [ 3 , 14 ].

 

Διαφορική Διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει κυρίως το Χρόνιο Σύνδρομο Διαμερίσματος της Κνήμης και τα κατάγματα κοπώσεως του οστού της κνήμης [ 8 ]. Άλλες πιθανές αιτίες κνημιαίου πόνου, όπως οι μυοκήλες ή άλλες μυϊκές και τενόντιες παθήσεις, καθώς επίσης η σπονδυλική παθολογία και ριζοπάθεια, τα σύνδρομα παγίδευσης νεύρων και η κυτταρίτιδα των μαλακών μορίων της περιοχής μπορεί να επικαλύπτουν τα συμπτώματα του MTSS. Επιπλέον, πρέπει να αποκλειστεί η παρουσία λιγότερο συχνών παθολογιών όπως οι καλοήθεις και κακοήθεις οστικοί όγκοι, τα αγγειακά συμβάματα όπως η φλεβική θρόμβωση ή η αγγειακή ανεπάρκεια και η αγγειακή απόφραξη [ 1 , 14 , 16 ].

 

Απεικονιστικός Έλεγχος

Η αναγκαιότητα του διαγνωστικού απεικονιστικού ελέγχου με την προυπόθεση του ενδελεχούς κλινικού ελέγχου αμφισβητείται εφόσον η διάγνωση της πάθησης είναι κυρίως κλινική [ 13 , 16 ]. Ωστόσο, ο απλός ακτινολογικός έλεγχος μπορεί να φανεί ιδιαίτερα χρήσιμος στην ανίχνευση μιας σειράς άλλων παθήσεων που προκαλούν άλγος και μείωση της λειτουργικότητας του κάτω άκρου όπως τα κατάγματα κοπώσεως της κνήμης, οι οστικοί όγκοι και η ασβεστοποίηση των μαλακών ιστών [ 17 ].  Η Υπολογιστική Τομογραφία (CT), συνεισφέρει επίσης στην απεικόνιση βλαβών του φλοιού ενώ η Μαγνητική Τομογραφία (MRI), είναι ένα πολύ χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο για την απεικόνιση των βλαβών των μαλακών ιστών της περιοχής και με αυτό τον τρόπο στη διαφορική διάγνωση του συνδρόμου[ 17 ]. Μια ιδιαίτερα επίσης σημαντική εξέταση με ενισχυμένη διαγνωστική αξία για το MTSS είναι o σπινθηρογραφικός έλεγχος των οστών με Tc99m, το οποίο αναδεικνύει την αυξημένη δραστηριότητα των οστών κατά μήκος του περιφερικού άκρου του οστού της κνήμης, ενώ σε παρουσία κατάγματος κόπωσης αποκαλύπτει εστίες με υψηλή πρόσληψη ραδιοφαρμάκου ατρακτοειδούς σχήματος[ 18 ].

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Η θεραπευτική προσέγγιση του συνδρόμου της καταπόνησης των μυών είναι κυρίως συντηρητική και περιλαμβάνει μια σειρά φυσικών μέσων.

Κατά την οξεία φάση  συστήνεναι η αποφυγή της αθλητικής δραστηριότητας και η ανάπαυση, η εφαρμογή κρυοθεραπείας και η αναλγητική αγωγή για σύντομο χρονικό διάστημα.[ 3 ]. Η Φυσικοθεραπεία περιλαμβάνει διάφορες θεραπευτικές μεθόδους οι οποίες εφαρμόζονται στις διάφορες φάσεις της ασθένειας με ικανοποιητικά αποτελέσματα [ 13 ]. Σε μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας από τους Winters et al. [ 19 ] αναλύθηκε ένας αριθμός Τυχαιοποιημένων Κλινικών Δοκιμών (RCTs) οι οποίες προτείνουν διάφορα φυσικά μέσα για τη θεραπεία του MTSS. Μεταξύ αυτών η ιοντοφόρηση, η φωνοφόρεση, η μάλλαξη με πάγο, οι υπέρηχοι, ο βελονισμός και μάλιστα του περιοστέου της κνήμης και ιδιαίτερα οι υψίσυχνοι κρουστικοί υπέρηχοι (ESWT) φαίνεται να είναι αποτελεσματικά μέσα για την αντιμετώπιση της περιοστίτιδας της κνήμης [ 19 ]. Αντίθετα, άλλα φυσικά μέσα, όπως η θεραπεία με Laser χαμηλής ενέργειας, οι διατάσεις και ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών της περιοχής, και τα παλμικά ηλεκτρομαγνητικά πεδία δεν συνιστώνται για τη θεραπεία της ασθένειας αυτής αφού η αποτελεσματικότητα τους δεν έχει επιβεβαιωθεί κλινικά [ 19 ].

Άλλες φυσικές θεραπευτικές προσεγγίσεις όπως η μάλλαξη του συνδετικού ιστού και η εφαρμογή της μεθόδου του Kinesio-Tapingέχουν επίσης προταθεί σαν δυνητικά αποτελεσματικές εναλλακτικές μέθοδοι για την θεραπεία του οξέος MTSS[5,20].

Hχειρουργική θεραπεία έχει θετικά αποτελέσματα σε σημαντικό ποσοστό το οποίο ανέρχται από 69 % έως και 92 % και πρέπει να εφαρμόζεται στις περιπτώσεις στις οποίες η συντηρητική αγωγή έχει αποτύχει για ένα εύλογο χρονικό διάστημα [3,16].

Η παρέμβαση αυτή περιλαμβάνει τη διατομή της περιτονίας ή και την αφαίρεση μιας επιμήκους ταινίας περιοστέου κατά το όριο μεταξύ έσω και οπίσθιας κνήμης στην πάσχουσα περιοχή με το σκοπό της μείωσης της περιοστικής απορρόφησης. Και οι δύο τεχνικές μπορούν να εφαρμοστούν τόσο με γενική όσο και τοπική αναισθησία[ 16 , 18 , 21 ].

Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση για αυτό το συχνό αίτιο πόνου των κάτω άκρων σε ομάδες πληθυσμού όπως οι αθλητές, δεν έχει αποσαφηνιστεί.  Περαιτέρω μελλοντική επιστημονική έρευνα στο πεδίο αυτό απαιτείται, η οποία θα οδηγήσει σε ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με την αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα κάθε επιστημονικής μεθόδου καθώς επίσης της σχέσης κόστους-όφελους κάθε ιδιαίτερης θεραπείας του συνδρόμου.

 

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

 

1. Yates B, White S (2004) The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. Am J Sports Med 32:772-780.

2. Holen KJ, Engebretsen L, Grøntvedt T, Rossvoll I, Hammer S, et al. (1995) Surgical treatment of medial tibial stress syndrome (shin splint) by fasciotomy of the superficial posterior compartment of the leg. Scand J Med Sci Sports 5: 40-43.

3. Burrus MT, Werner BC, Starman JS, Gwathmey FW, Carson EW, et al. (2014) Chronic Leg Pain in Athletes. Am J Sports Med.

4. Mubarak SJ, Gould RN, Lee YF, Schmidt DA, Hargens AR (1982) The medial tibial stress syndrome. A cause of shin splints. Am J Sports Med 10: 201-205.

5. Schulze C, Finze S, Bader R, Lison A (2014) Treatment of medial tibial stress syndrome according to the fascial distortion model: a prospective case control study. Scientific World Journal 2024: 790626.

6. Moen MH, Bongers T, Bakker EW, Zimmermann WO, Weir A, et al. (2012) Risk factors and prognostic indicators for medial tibial stress syndrome. Scand J Med Sci Sports 22: 34-39.

7. Tweed JL, Campbell JA, Avil SJ (2008) Biomechanical risk factors in the development of medial tibial stress syndrome in distance runners. J Am Podiatr Med Assoc 98: 436-444.

8. Raissi GR, Cherati AD, Mansoori KD, Razi MD (2009) The relationship between lower extremity alignment and Medial Tibial Stress Syndrome among non-professional athletes. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 1: 11.

9. Bennett JE, Reinking MF, Pluemer B, Pentel A, Seaton M, et al. (2001) Factors contributing to the development of medial tibial stress syndrome in high school runners. J Orthop Sports Phys Ther 31: 504-510.

10. Burne SG, Khan KM, Boudville PB, Mallet RJ, Newman PM, et al. (2004) Risk factors associated with exertional medial tibial pain: a 12 month prospective clinical study. Br J Sports Med 38: 441-445.

11. Brewer RB, Gregory AJ (2012) Chronic lower leg pain in athletes: a guide for the differential diagnosis, evaluation, and treatment. Sports Health 4: 121-127.

12. Hamstra-Wright KL, Bliven KC, Bay C (2015) Risk factors for medial tibial stress syndrome in physically active individuals such as runners and military personnel: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 49: 362-369.

13. Galbraith RM, Lavallee ME (2009) Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Curr Rev Musculoskelet Med 2: 127-133.

14. Edwards PH Jr, Wright ML, Hartman JF (2005) A practical approach for the differential diagnosis of chronic leg pain in the athlete. Am J Sports Med 33: 1241-1249.

15. Newman P, Adams R, Waddington G (2012) Two simple clinical tests for predicting onset of medial tibial stress syndrome: shin palpation test and shin oedema test. Br J Sports Med 46: 861-864.

16. Reshef N, Guelich DR (2012) Medial tibial stress syndrome. Clin SportsMed 31: 273-290.

17. Gaeta M, Minutoli F, Mazziotti S, Visalli C, Vinci S, et al. (2008) Diagnostic imaging in athletes with chronic lower leg pain. AJR Am J Roentgenol 191: 1412-1419.

18. Wilder RP, Sethi S (2004) Overuse injuries: tendinopathies, stress fractures, compartment syndrome, and shin splints. Clin Sports Med 23: 55-8.

19. Winters M, Eskes M, Weir A, Moen MH, Backx FJ, et al. (2013) Treatment of medial tibial stress syndrome: a systematic review. Sports Med 43: 1315-1333.

20. Griebert MC, Needle AR2, McConnell J3, Kaminski TW4 (2014) Lower-leg Kinesio tape reduces rate of loading in participants with medial tibial stress syndrome. Phys Ther Sport .

21. Yates B, Allen MJ, Barnes MR (2003) Outcome of surgical treatment of medial tibial stress syndrome. J Bone Joint Surg Am 85-85A: 1974-80.