ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗ

ΣΠΟΝΔΥΛΟΒΑΣΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΑΥΧΕΝΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΩΣΗ

Σύνδρομο  σπονδυλοβασικής ισχαιμίας κατά τη στροφή της κεφαλής

Α. Συντήλα,  Ν.Μαΐση και Δ. Γουλές

Συντακτική ομάδα ΕΕΛΙΑ

Εισαγωγή

Το σύνδρομο  σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας (ΣΒΑ) αναφέρεται στο 5% περίπου των ασθενών με χρόνια προχωρημένη αυχενική σπονδύλωση (1,2). Συνίσταται σε υποτροπιάζοντα επεισόδια περιοδικής  ισχαιμίας της σπονδυλοβασικής αρτηρίας και των κλάδων της, που οφείλονται σε περιοδική  μείωση ή μόνιμη διακοπή  της ροής (2,3)  με συμπτωματολογία  από το ΚΝΣ.

 

Η σπονδυλοβασική ανεπάρκεια είναι μια σοβαρή κατάσταση που προκαλεί ανικανότητα. Παρά το γεγονός ότι αναγνωρίζεται εδώ και καιρό, αυτό το σύνδρομο είναι μάλλον υποδιαγνωσμένο και  αποτελεί μια ευκόλως θεραπεύσιμη αιτία    εγκεφαλικού επεισοδίου.

Η σπονδυλική αρτηρία μπορεί να συμπιεστεί ή να αποφραχτεί σε οποιοδήποτε σημείο από την έκφυσή της στην υποκλείδια αρτηρία μέχρι το σημείο της σκληράς μήνιγγας κατά την είσοδό της εντός του οπίσθιου βόθρου.

Συνήθως , με το διακρανιακό Doppler  διαπιστώνεται μια σημαντική μείωση των ταχυτήτων των οπίσθιων εγκεφαλικών αρτηριών κατά τη διάρκεια στροφής της κεφαλής σχετιζόμενης με τα συμπτώματα, η οποία ακολουθείται   από αντιδραστική υπεραιμία κατά την επαναφορά της κεφαλής στην ουδέτερη θέση.

Η σωστή διερεύνηση, η ακριβής διάγνωση και αντιμετώπιση είναι απαραίτητες για την αποκατάσταση της φυσιολογικής αιμοδυναμικής της οπίσθιας κυκλοφορίας, τη βελτίωση των συμπτωμάτων και την πρόληψη εγκεφαλικού επεισοδίου.

Είναι γνωστό ότι ο οστεοπαθητικός  χειρισμός και η στροφή του αυχένα προκαλούν δυνητικά βλάβη στις σπονδυλικές αρτηρίες (4, 5). Ο Ford (6) περιέγραψε τo1952 την περίπτωση ενός ασθενούς με συμπτώματα συγκοπής, ιλίγγου, νυσταγμού, θάμβους όρασης και ζάλης που αποδόθηκαν στην διαλείπουσα συμπίεση και των δύο σπονδυλικών αρτηριών στην περιοχή Α1-Α2.

Οι Tatlow και Bammer  αργότερα το  1957 περιέγραψαν το «Σύνδρομο  σπονδυλοβασικής ισχαιμίας κατά τη στροφή της κεφαλής(7).

Η εξωαυλική (εξωγενής) συμπίεση της σπονδυλικής αρτηρίας από οστεόφυτα κατά τη διάρκεια στροφής της κεφαλής καταδείχτηκε μετέπειτα, αρχικά σε πτωματικά δείγματα (8, 7) και στη συνέχεια σε ασθενείς (9, 10).

Κλινική Ανατομική Βάση

Η σπονδυλική αρτηρία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην παθολογία της  εγκεφαλικής αιμάτωσης και στην ολοκλήρωση του λεγόμενου αυχενικού συνδρόμου. Εκφύεται από  την υποκλείδιο αρτηρία και,  αφού διέλθει τη μάζα των σκαληνών μυών, πορεύεται μέσα από τα τρήματα των εγκαρσίων αποφύσεων του 6ου έως του 1ου  αυχενικού σπονδύλου. Από τις  σπονδυλικές αρτηρίες σχηματίζεται η βασική αρτηρία (3) υπεύθυνη της αιματικής ροής στο εγκεφαλικό στέλεχος, θάλαμο, ινιακό λοβό με πιθανό επακόλουθο εγκεφαλικό επεισόδιο της οπίσθιας κυκλοφορίας . Kλάδοι της σπονδυλοβασικής  αρτηρίας  αιματώνουν το λαβύρινθο και τους αιθουσαίους πυρήνες. Οι περιοχές αυτές είναι ευαίσθητες στην ελάττωση της κυκλοφορίας  οιασδήποτε αιτιολογίας, ιδιαίτερα αν συνυπάρχει αρτηριοσκληρυντική νόσος. Ισχαιμία μπορεί να προκύψει από στένωση του αυλού της σπονδυλοβασικής αρτηρίας ή από περιαγγειακά (εξωαυλικά) αίτια ή από ερεθισμό του περιαγγειακού συμπαθητικού πλέγματος που περιβάλλει την αρτηρία, όπως αποδείχθηκε σε πειραματόζωα (2,3)

Σημαντικοί κλάδοι της σπονδυλικής αρτηρίας είναι επίσης η πρόσθια νωτιαία  και οι ριζικές αρτηρίες που αιματώνουν τις ρίζες και τον νωτιαίο μυελό , η απόφραξη των οποίων από δισκοκήλη μπορεί  να καταλήγει σε ισχαιμική αυχενική μυελοπάθεια ή έμφρακτο.

 

Αιμοδυναμική και Παθογένεια στη Στροφή.

‘Όταν κάποιος στρέφει την κεφαλή, υπάρχει συνήθως συμπίεση της αντίπλευρης σπονδυλικής αρτηρίας στο επίπεδο της ατλαντοαξονικής άρθρωσης, η οποία εξισορροπείται από την παρουσία φυσιολογικής ομόπλευρης σπονδυλικής αρτηρίας που αιματώνει το βασικό σύστημα. Είναι σημαντικό να επισημανθεί ότι στους ασθενείς με στροφική σπονδυλοβασική ισχαιμία, η μία σπονδυλική αρτηρία είναι συνήθως υποπλαστική ή αποφραγμένη (9, 11), και δεν υπάρχει σημαντική παράπλευρη ροή αίματος από την πρόσθια κυκλοφορία στο βασικό σύστημα μέσω των οπίσθιων αναστομωτικών αρτηριών.

Εικόνα 1. Στρέβλωση σπονδυλικής αρτηρίας κατά τη στροφή και κάμψη του αυχένα.

Κλινικά ευρήματα

Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα της στροφικής σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας είναι η συγκοπή ή η αίσθηση  λιποθυμίας, ζάλη, ίλιγγος, θάμβος όρασης, επεισόδια πτώσης, εμβοές, υποακοϊα, και αισθητικά ή κινητικά ελλείμματα εκλυόμενα κατά   τη στροφή της κεφαλής προς μία συγκεκριμένη πλευρά (7,12),. Τα συμπτώματα χαρακτηριστικά αμβλύνονται αμέσως μετά την επαναφορά της κεφαλής στην ουδέτερη θέση (11,12, 7).

Μόνιμο νευρολογικό έλλειμμα μετά τη στροφή της κεφαλής έχει επίσης περιγραφεί στο  σύνδρομο ” εγκεφαλικό επεισόδιο τόξου κυνηγού”  στη περιγραφή του Sorensen (13) σε ασθενή ο οποίος απέκτησε εγκεφαλικό επεισόδιο οπίσθιου βόθρου μετά από άσκηση τοξοβολίας. Αρκετά διαφορετικά μηχανικά αίτια περιγράφονται παρακάτω.

 Βασική Συμπτωματολογία. Τα συμπτώματα της ΣΒΑ χαρακτηρίζονται από ζάλη, λιποθυμία,  αυχενογενή κεφαλαλγία και νευρολογικές εκπτώσεις  από τα ημισφαίρια και το στέλεχος του εγκεφάλου, όπως δυσαρθρία, περιστοματική αιμωδία, διπλωπία, υπαισθησία και πάρεση στο πρόσωπο ή στα άκρα, δυσκαταποσία και φαρυγγική δυσαισθησία, διαταραχές όρασης (θάμβος, οπτική μαρμαρυγή ή σπινθηροβόλο αίσθημα), νυσταγμό, αιφνίδια κώφωση ή βαρηκοΐα και υποακουσία  λόγω ισχαιμίας της έσω ακουστικής αρτηρίας (αιθουσοκοχλιακό σύνδρομο) (3).Πολλά από τα ανωτέρω οφείλονται σε ισχαιμία των πυρήνων των εγκεφαλικών συζυγιών. Σπάνια εμφανίζονται διαταραχές μνήμης από ισχαιμία των μαστίων (3).

Επανειλημμένες προσβολές μπορεί να καταλήξουν  σε εγκεφαλικά έμφρακτα  ή  αυχενική μυελοπάθεια.

 

Αίτια

Περιγράφονται παρακάτω τα αίτια που προκαλούν προσωρινή ή μόνιμη αιμοδυναμικά σημαντική συμπίεση ή πλήρη απόφραξη της κύριας εξωκρανιακής σπονδυλικής αρτηρίας κατά τη στροφή της κεφαλής, με αποτέλεσμα την μειωμένη ροή αίματος προς το αγγειακό σύστημα της  βασικής αρτηρίας.

Μεμονωμένη απόφραξη μη κύριας σπονδυλικής αρτηρίας ή και αμφοτερόπλευρη απόφραξη σπονδυλικής αρτηρίας που προκαλείται κατά τη στροφή της κεφαλής έχουν επίσης αναφερθεί (14, 15).

Πολλαπλά επεισόδια έκτασης και συμπίεσης της σπονδυλικής αρτηρίας μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε τραυματισμό του έσω χιτώνα και  σχηματισμό θρόμβων, με επακόλουθη εμβολή και εγκεφαλικό επεισόδιο (12, 16, 17, 18).

Η σπονδυλική αρτηρία μπορεί να συμπιεστεί ή να αποφραχτεί σε οποιοδήποτε σημείο από την έκφυσή της μέχρι την είσοδό  στον  οπίσθιο βόθρο.

Ως μηχανικά αίτια που προκαλούν  στένωση ή  απόφραξη της σπονδυλοβασικής αρτηρίας έχουν περιγραφεί οι ινώδεις συνδεσμικές ταινίες του αυχένα(19)., ο πρόσθιος σκαληνός μυς στο σκαληνοσπονδυλικό τρίγωνο (9, 20, 21), οστεόφυτα στο εγκάρσιο τρήμα (22, 23, 24, 11), υπεξάρθρημα της αποφυσιακής  άρθρωσης και υπέρμετρη στροφή της εγκάρσιας απόφυσης (13), υπεξάρθρημα της  αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, υπερτροφία της αγκιστρωτής απόφυσης ή των αποφυσιακών αρθρώσεων της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, αυχενική δισκοκήλη (26, 27), έκταση της αρτηρίας κατά την πορεία της από το Α2 στο εγκάρσιο τρήμα του Α1  (28,29,30,31,32, 17, 11), ή η  έκταση στο σημείο διείσδυσης της σκληράς μήνιγγας στο ινιακό τρήμα (33).

Μέχρι στιγμής το πιο συχνό αίτιο της στροφικής σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας είναι η ύπαρξη οστεόφυτου προερχόμενου από την αγκιστρωτή  (Luscka) απόφυση που συμπιέζει τη σπονδυλική αρτηρία  κατά μήκος της πορείας της στην υποατλαντική αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (12, 24).

Ένας ινώδης δακτύλιος προσκολλημένος στον εξωτερικό χιτώνα της αρτηρίας βρίσκεται συχνά στην περιοχή της συμπίεσης, πιέζοντας την αρτηρία, και ο οποίος φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση του συνδρόμου αυτού (12, 24). Σε σχέση με την κατεύθυνση της στροφής της κεφαλής, η σπονδυλική αρτηρία που συμπιέζεται είναι συνήθως η αντίπλευρη στις περιπτώσεις συμπίεσης στο επίπεδο Α1-Α2 και η ομόπλευρη όταν η συμπίεση είναι στην υποαξονική (Α2) αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης (32).

Απεικονιστική Διάγνωση

Μία ακριβής διάγνωση εξαρτάται όχι μόνο από τα κλινικά συμπτώματα, αλλά επίσης και από τον αιμοδυναμικό και αγγειογραφικό έλεγχο. Η αναγνώριση των ιδιαίτερων κλινικών χαρακτηριστικών της σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας, (μικρή διάρκεια, και αναπαραγωγιμότητα με μια συγκεκριμένη κίνηση της κεφαλής) και η χρήση διακρανιακού Doppler (TCD) ως αρχικό εργαλείο ελέγχου είναι σημαντικά για την  ορθή επιλογή των ασθενών για δυναμικό αγγειόγραμμα.

Πολλοί ασθενείς έχουν συμπτώματα που δεν είναι τόσο χαρακτηριστικά και εύκολα αναπαραγώγιμα  κάθε φορά που στρέφουν το κεφάλι. Η απεικονιστική επιβεβαίωση ότι τα συμπτώματα του ασθενούς έχουν μετρήσιμη αιμοδυναμική διαταραχή συμβάλλει τα μέγιστα στη διάγνωση.  Δεν είναι πάντα  δυνατή η αξιόπιστη ανίχνευση των σημάτων λόγω τεχνικών δυσκολιών κατά την εκτέλεση παθητικής στροφής της κεφαλής. Απαραίτητη είναι η  προσεκτική ερμηνεία των αποτελεσμάτων, ώστε να αποφευχθεί η λανθασμένη εκτίμηση

Ο  απεικονιστικός έλεγχος συνίσταται σε :

 

1.Το διακρανιακό Doppler (TCD) για την αξιολόγηση και διάγνωση των σπονδυλοβασικών συμπτωμάτων κατά τη στροφή  (34, 11) είναι πολύ χρήσιμο ως αρχικό διαγνωστικό εργαλείο λόγω  χαμηλού κόστους, αναπαραγωγιμότητας , καθώς και της δυνατότητας εκτέλεσης συσχετισμού σε πραγματικό χρόνο μεταξύ των ταχυτήτων των ΟΕΑ και των συμπτωμάτων (11).

Διαπιστώνεται  συνήθως μείωση στις ταχύτητες των ΟΕΑ  τουλάχιστον 50%, αλλά πιο συχνά κατά μια μέση τιμή 20% της βασικής τιμής, όταν οι ασθενείς  στρέφουν το κεφάλι τους (11). Αυτό ακολουθείται από μια αντιδραστική υπεραιμία κατά τουλάχιστον 10% πάνω από την αρχική τιμή ταχυτήτων, όταν ο ασθενής επανέρχεται στην ουδέτερη θέση, η οποία συσχετίζεται με την εξαφάνιση των συμπτωμάτων (11). Αυτή η αντιδραστική υπεραιμία είναι μια φυσιολογική αντίδραση στην ισχαιμία και αντικατοπτρίζει ένα αγγειοδιασταλτικό φαινόμενο που λαμβάνει χώρα στο επίπεδο των αρτηριδίων και τριχοειδικών κοιτών.

Μόνο λίγοι συγγραφείς έχουν χρησιμοποιήσει το διακρανιακό Doppler (TCD) ή άλλες μη επεμβατικές μελέτες αιμοδυναμικής συμπεριφοράς των εγκεφαλικών αγγείων προεγχειρητικά ως βοηθητικά εργαλεία για τη διάγνωση και τη μελέτη της οπίσθιας αιμοδυναμικής κυκλοφορίας σε ασθενείς με στροφική σπονδυλοβασική ισχαιμία.

Οι Vates et al. (27) ανέφεραν 50% μείωση των ταχυτήτων της σπονδυλικής αρτηρίας στο επίπεδο του ινιακού τρήματος με τη χρήση διακρανιακού Doppler (TCD) σε περίπτωση αυχενικής δισκοκήλης που προκαλούσε σπονδυλοβασική ανεπάρκεια.

Οι Jargiello et αl. (35) έδειξαν τη χρησιμότητα του έγχρωμου Doppler για την απεικόνιση της συμπίεσης της σπονδυλικής αρτηρίας στην υποαξονική (Α2) αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης σε περιπτώσεις σπονδυλοβασικής ανεπάρκειας.

Οι Nakamura et αl. (16), με τη χρήση duplex υπερηχογραφήματος, ήταν σε θέση να τεκμηριώσουν την εξαφάνιση της τελοδιαστολικής ροής στη δεξιά σπονδυλική αρτηρία κατά τη διάρκεια στροφής της κεφαλής η οποία συσχετιζόταν με τα συμπτώματα του ασθενούς.

Το διακρανιακό Doppler είναι εξαιρετικά χρήσιμο για την τεκμηρίωση της διαταραγμένης αιμοδυναμικής προεγχειρητικά  και τον έλεγχο της επαναφοράς των φυσιολογικών ταχυτήτων της οπίσθιας κυκλοφορίας μετά τη χειρουργική αποσυμπίεση σε ασθενείς με στροφική σπονδυλοβασική ισχαιμία

Οι Matsuyama et αl. (32) ανέφεραν πέντε ασθενείς στη χειρουργική τους σειρά που είχαν ανωμαλίες αιμάτωσης στον οπίσθιο βόθρο στην τομογραφία εκπομπής μονήρους φωτονίου προεγχειρητικά.

2.Οι Δυναμικές αγγειογραφίες με προοδευτική στροφή της κεφαλής   είναι επίσης ανεκτίμητες  για τον έλεγχο και τη διάγνωση. Απεικονίζουν την αγγειακή ανατομία της πρόσθιας και οπίσθιας κυκλοφορίας  και καταδεικνύουν τη θέση της συμπίεσης.

Είναι σημαντική η απεικόνιση όλης της πορείας και των δύο σπονδυλικών αρτηριών από την έκφυσή τους μέχρι τον οπίσθιο βόθρο και (31).

Η μαγνητική και αξονική αγγειογραφία κα…..

Και ψηφιακή αγγειογραφία  ….

 

Θεραπεία και Χειρουργικές Επιλογές

Οι μη χειρουργικές θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν  περιορισμό της στροφής της κεφαλής, αυχενικό κολάρο και αποφυγή καταπόνησης της ΑΜΣΣ καθώς και παρακολούθηση κλινικά και απεικονιστικά της εξέλιξης της συμπίεσης μέχρι να αποφασισθεί χειρουργική παρέμβαση.

Η χειρουργική θεραπεία είναι αποτελεσματική . Η εγχειρητική αποσυμπίεση της σπονδυλικής αρτηρίας  ενδείκνυται όταν τα συμπτώματα προκαλούν ανικανότητα και   υπάρχει   αιμοδυναμικά σημαντική συμπίεση της σπονδυλικής αρτηρίας (12).

Οι Hardin et al (36) ανέφεραν το 1960 την πρώτη περίπτωση χειρουργικής επέμβασης σε έναν ασθενή με συμπτώματα στροφικής σπονδυλοβασικής ισχαιμίας.

Η απλή αποσυμπίεση είναι πολύ αποτελεσματική όταν εφαρμόζεται στη στροφική σπονδυλοβασική ισχαιμία που προέρχεται από διάφορες αιτίες κατά μήκος της υποαξονικής (Α2) αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (20, 19, 22, 12, 26, 23, 24, 21, 11, 27).

Η εκλογή της χειρουργικής τεχνικής  προσαρμόζεται με βάση την ανατομική θέση, την  παθογένεση και το μηχανισμό συμπίεσης της σπονδυλικής αρτηρίας. Π.χ αφαίρεση των οστεοφύτων, δισκεκτομή, αποσυμπίεση στο επίπεδο Α1-Α2, σποδυλοδεσία κλπ.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Γουλές Δημήτριος , Αυχενικό σύνδρομο. Εκδόσεις ΕΕΛΙΑ- Γ. Δόμπριτς, Αθήνα 2011

2. Βοrenstein D., Wiessel S., and  Boden S. The neck pain. Philadelphia. Saunders, 1997

3. Oostendrop RAB. Funktionele Vestebrobasillaire insufficiέntie.Nijmegen. Catholic University, 1988. (Dissertation)

4. Mas JL, Bousser MG, Hasboun D, Laplane D: Extracranial vertebral artery

dissections. Stroke 18:1037–1047, 1987

5.  Weintraub MI, Khoury A: Critical neck position as an independent risk

factor for posterior circulation stroke: A magnetic resonance angiographic

analysis. J Neuroimaging 5:16–22, 1995

6. Ford RF: Syncope, vertigo and disturbances of vision resulting from intermittent

obstruction of the vertebral arteries due to defect in the odontoid

process and excessive mobility of the second cervical vertebra. Bull Johns

Hopkins Hosp 91:168–173, 1952

7. Tatlow WF, Bammer HG: Syndrome of vertebral artery compression. Neurology

7:331–340, 1957

8. Hutchinson EC, Yates PO: The cervical portion of the vertebral artery: A

clinico-pathological study. Brain 79:319–331, 1956

9. Husni EA, Bell HS, Storer J: Mechanical occlusion of the vertebral artery: A

new clinical concept. JAMA 196:101–104, 1966

10. Sheehan S, Bauer RB, Meyer JS: Vertebral artery compression in cervical

spondylosis. Neurology 10:968–986, 1960

11. Sturzenegger M, Newell DW, Douville C, Byrd S, Schoonover K: Dynamic

transcranial Doppler assessment of positional vertebrobasilar ischemia.

Stroke 25:1776–1783, 1994

12. Nagashima C: Vertebral artery insufficiency and cervical spondylosis, in

Fein JM, Flamm ES (eds): Cerebrovascular Surgery. New York, Springer, 1985,

pp 529–555

13. Sorensen BF: Bow hunter’s stroke. Neurosurgery 2:259–261, 1978

14. Kimura T, Sako K, Tohyama Y, Hodozuka A: Bow hunter’s stroke caused by

simultaneous occlusion of both vertebral arteries. Acta Neurochir (Wien)

141:895–896, 1999

15. Morimoto T, Kaido T, Uchiyama Y, Tokunaga H, Sakaki T, Iwasaki S:

Rotational obstruction of nondominant vertebral artery and ischemia.

J Neurosurg 85:507–509, 1996

16. Nakamura K, Saku Y, Torigoe R, Ibayashi S, Fujishima M: Sonographic

detection of haemodynamic changes in a case of vertebrobasilar insufficiency.

Neuroradiology 40:164–166, 1998

17. Shimizu T, Waga S, Kojima T, Niwa S: Decompression of the vertebral artery

for bow hunter’s stroke. J Neurosurg 69:127–131, 1988

18. Tramo MJ, Hainline B, Petito F, Lee B, Caronna J: Vertebral artery injury and

cerebellar stroke while swimming: Case report. Stroke 16:1039–1042, 1985

19. Mapstone T, Spetzler RF: Vertebrobasilar insufficiency secondary to vertebral

artery occlusion from a fibrous band. J Neurosurg 56:581–583, 1982

20. Kojima N, Tamaki N, Fujita K, Matsumoto S: Vertebral artery occlusion at

the narrowed “scalenovertebral angle”: Mechanical vertebral occlusion in

the distal first portion. Neurosurgery 16:672–674, 1985

21. Sell JJ, Rael JR, Orrison WW: Rotational vertebrobasilar insufficiency as a

component of thoracic outlet syndrome resulting in transient blindness.

J Neurosurg 81:617–619, 1994

22. Nagashima C: Surgical treatment of vertebral artery insufficiency caused by

cervical spondylosis. J Neurosurg 32:512–521, 1970

23. Ogino M, Kawamoto T, Asakuno K, Maeda Y, Kim P: Proper management

of the rotational vertebral artery occlusion secondary to spondylosis. Clin

Neurol Neurosurg 103:250–253, 2001

24. Pasztor E: Decompression of vertebral artery in cases of cervical spondylosis.

Surg Neurol 9:371–377, 1978

25. Kawaguchi T, Fujita S, Hosoda K, Shibata Y, Iwakura M, Tamaki N: Rotational

occlusion of the vertebral artery caused by transverse process hyperrotation

and unilateral apophyseal joint subluxation. J Neurosurg 86:1031–

1035, 1997

26. Nemecek AN, Newell DW, Goodkin R: Transient rotational compression of

the vertebral artery caused by herniated cervical disc: Case report.

J Neurosurg 98[Suppl 1]:80–83, 2003

27. Vates GE, Wang KC, Bonovich D, Dowd CF, Lawton MT: Bow hunter stroke

caused by cervical disc herniation: Case report. J Neurosurg Spine 96:90–93,

2002

28. Fox MW, Piepgras DG, Bartleson JD: Anterolateral decompression of the

atlantoaxial vertebral artery for symptomatic positional occlusion of the

vertebral artery. J Neurosurg 83:737–740, 1995

29. Garg BP, Edwards-Brown MK: Vertebral artery compression due to head

rotation in thalamic stroke. Pediatr Neurol 12:162–164, 1995

30. Hanakita J, Miyake H, Nagayasu S, Nishi S, Suzuki T: Angiographic examination

and surgical treatment of bow hunter’s stroke. Neurosurgery 23:

228–231, 1998

31. Kuether TA, Nesbit GM, Clark WM, Barnell SL: Rotational vertebral artery

occlusion: A mechanism of vertebrobasilar insufficiency. Neurosurgery 41:

427–432, 1997

32. Matsuyama T, Morimoto T, Sakaki T: Comparison of C1–2 posterior fusion

and decompression of the vertebral artery in the treatment of bow hunter’s

stroke. J Neurosurg 86:619–623, 1997

33. Akar Z, Kadafar AM, Tanriover N, Dashti RS, Islak C, Kocer N, Kuday C:

Rotational compression of the vertebral artery at the point of dural penetration:

Case report. J Neurosurg 93[Suppl 2]:300–303, 2000

34. Brautaset NJ: Provokable bilateral vertebral artery compression diagnosed

with transcranial Doppler. Stroke 23:288–291, 1992

35. Jargiello T, Pietura R, Rakowski P, Trojanowska-Szczerbo M, Szanjer M,

Janczarek M: Power Doppler imaging in the evaluation of extracranial

vertebral artery compression in patients with vertebrobasilar insufficiency.

Eur J Ultrasound 8:149–155, 1998

36. Hardin CA, Williamson WP, Steegmann AT: Vertebral artery insufficiency

produced by cervical osteoarthritic spurs. Neurology 10:855–858, 1960