ΝΟΣΟΓΟΝΟΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ Μερος Α: Ορισμός,επιδημιολογία, μορφές και αίτια.

1. ΟΡΙΣΜΟΣ -ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

Η παχυσαρκία θεωρείται σήμερα ως η πιο συχνή, χρόνια μεταβολική νόσος παγκοσμίως, της οποίας η διάδοση λαμβάνει πανδημικό χαρακτήρα1.Μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα της ζωής του ατόμου και να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές που οδηγούν σε πρόωρο θάνατο2.

Ο όρος παχυσαρκίαπεριγράφει την υπερβολική αποθήκευση λίπους στο σώμα. Η αύξηση αυτή του λιπώδους ιστού ερμηνεύεται είτε σαν μία αύξηση πάνω από το μέσο όρο ενός «φυσιολογικού» πληθυσμού, είτε σαν μία αύξηση πάνω από ένα θεωρητικά βέλτιστο ή ιδανικό επίπεδο σωματικού λίπους για ένα δεδομένο ύψος3.

Ιδανικό ή επιθυμητό βάρος ορίζεται το επίπεδο του σωματικού βάρους για δεδομένο ύψος που συνοδεύεται με τη μικρότερη θνητότητα4

.Υπερβάλλον βάρος ονομάζεται το πλεόνασμα του σωματικού βάρους σε σχέση με το ιδανικό βάρος. Μπορεί να εκφραστεί και σαν η εκατοστιαία αύξηση του βάρους σε σχέση με το ιδανικό (παρόν βάρος – 

Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενοι πίνακες υπολογισμού του ιδανικού βάρους είναι αυτοί της Metropolitan Life Insurance Company4.Αν και αυτοί οι πίνακες χρησιμοποιούνταν από τις αρχές του 20ου αιώνα, η παχυσαρκία γενικά δεν αντιμετωπιζόταν ως «νόσος» από τις ασφαλιστικές εταιρείες, τον ιατρικό κόσμο ή το κοινωνικό σύνολο. Για το λόγο αυτό, το 1963, εισήχθη ο όρος νοσογόνος παχυσαρκία για να δοθεί έμφαση στη νοσηρότητα που τη συνοδεύει3.Ο ορισμός που δόθηκε αναφέρεται στις περιπτώσεις εκείνες όπου το βάρος του ατόμου υπερβαίνει κατά 100% το ιδανικό του βάρος.ιδανικό βάρος / ιδανικό βάρος x 100%).


Για το λόγο αυτό, στην καθημερινή κλινική πράξη, χρησιμοποιούνται έμμεσοι ανθρωπομετρικοί δείκτες (δερματικές πτυχές, περίμετροι) που δεν είναι όμως ακριβείς, αλλά πολύ πιο εύχρηστοι, όπως ο
δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) ή body mass index (ΒΜΙ) ή δείκτης Quetelet από τον πρώτο που τον εφήρμοσε το 18426.Ο ΔΜΣ υπολογίζεται από τη σχέση του σωματικού βάρους προς το τετράγωνο του ύψους (kg/m2) του ατόμου και είναι ο πλέον διαδεδομένος δείκτης για τον προσδιορισμό του βαθμού της παχυσαρκίας. H ταξινόμηση που βασίζεται στον ΔΜΣ είναι ενίοτε παραπλανητική, εφόσον κάθε σχέση βάρους/ύψος είναι πιθανόν να επηρεάζεται, σε κάποιον βαθμό, από παράγοντες όπως το βάρος του σκελετού και το μυϊκό σύστημα. Έχει βρεθεί σε πολλές μελέτες σωματικής ανάλυσης, ότι ο ΔΜΣ σχετίζεται με το σωματικό λίπος (συντελεστής συσχέτισης ≥0,9) και τις περισσότερες εργαστηριακές μεθόδους μέτρησης του σωματικού λίπους, ως εκ τούτου χρησιμοποιείται σαν ένας αξιόπιστος δείκτης της παχυσαρκίας3.Εξάλλου έχει διαπιστωθεί ότι η νοσηρότητα και η θνητότητα που συνοδεύουν την παχυσαρκία μπορεί να προβλεφθούν με βάση την τιμή του ΔΜΣ7.Για τον
προσδιορισμό του σωματικού λίπους υπάρχουν διάφοροι άμεσοι μέθοδοι, όπως η υδροπυκνομέτρηση (hydrodensitometry), ο υπολογισμός του ολικού σωματικού ύδατος, του ολικού σωματικού καλίου, της ολικής σωματικής ηλεκτρικής αγωγιμότητας, της απορροφησιμότητας διπλού φωτονίου (absorptiometry dual photon – DEXA), η ανάλυση της σωματικής αντίστασης, η εμβύθιση, η ενεργοποίηση των νετρονίων, το τρίτιο, το οξείδιο του δευτερίου, λιποδιαλυτά αέρια, η πληθυσμογραφία, η υπολογιστική και η μαγνητική τομογραφία5.Οι μέθοδοι αυτοί όμως, είτε είναι πολύπλοκες, είτε δαπανηρές.

Οι οργανισμοί World Health Organization (WHO) το 19978 και National Institutes of Health (NIH) το 19989 υιοθέτησαν τον ΔΜΣ για την εκτίμηση της παχυσαρκίας (Πίνακας 1). Ο κίνδυνος της συνοδού νοσηρότητας και θνητότητας που σχετίζεται με αυτές τις κατηγορίες είναι αυξημένος για τους υπέρβαρους, υψηλός για τη κατηγορία Class I, πολύ υψηλός για τη κατηγορία Class II και εξαιρετικά υψηλός για τη κατηγορία Class III9.Το NIH Consensus Development Panel υπέδειξε τον όρο σοβαρή νοσογόνο παχυσαρκία σε συμπλήρωση του όρου νοσογόνος παχυσαρκία, για να περιγράψει τους ασθενείς με τον υψηλότερο κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας10.Αναγνωρίστηκε επίσης μία σχετικά μικρή ομάδα σοβαρά παχύσαρκων ασθενών που έχουν ιδιαίτερες ανάγκες: η κατηγορία των υπέρ-παχύσαρκων ή super παχύσαρκων με BMI ≥50 kg/m2.

2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Τα τελευταία χρόνια, ο επιπολασμός της παχυσαρκίας έχει αυξηθεί ραγδαία στις βιομηχανικές αλλά και τις αναπτυσσόμενες κοινωνίες. Έχει υπολογισθεί ότι στις ΗΠΑ η επίπτωση της παχυσαρκίας έχει αυξηθεί από περίπου 14% στη δεκαετία του 1970 σε 32% σήμερα, ενώ στην Κίνα η διάδοση της παχυσαρκίας έφτασε το 7,1% στο τέλος του 200211,12.Παρόμοια είναι τα αποτελέσματα αντίστοιχων επιδημιολογικών ερευνών σε διάφορες ευρωπαϊκές χώρες.

Πίνακας 1: Ταξινόμηση της παχυσαρκίας9

ΤαξινόμησηΠαγκόσμιου Οργανισμού ΥγείαςΔημοφιλής περιγραφήΔείκτης Μάζας ΣώματοςΚίνδυνος νοσηρότητας
ΛιποβαρήςΑδύνατος<18,5Χαμηλός

Φυσιολογικού βάρουςΦυσιολογικός18,5-24,9ΣυνήθηςΥπέρβαροςΥπέρβαρος25-29,9ΜέτριοςΠαχύσαρκος κατηγορίας I

(Class I)Παχύσαρκος30-34,9ΑυξημένοςΠαχύσαρκος κατηγορίας II (Class II)Παχύσαρκος35-39,9ΥψηλόςΠαχύσαρκος κατηγορίας III (Class III)Κλινικά σοβαρά παχύσαρκος40Πολύ υψηλόςΥπέρ-παχύσαρκοιή 50super παχύσαρκοι

 

 

 

 

 

Το γεγονός αυτό εξηγεί την αύξηση του αριθμού των χειρουργικών επεμβάσεων αντιμετώπισης της νοσογόνου παχυσαρκίας που διενεργήθηκαν στις ΗΠΑ, από 16.000 ετησίως το 199013 σε περίπου 140.000 ετησίως το 200514.Το ετήσιο υγειονομικό κόστος στις ΗΠΑ για τις σχετιζόμενες με την παχυσαρκία ασθένειες ανήλθε από 39 δισεκατομμύρια $ το 1993 σε 100 δισεκατομμύρια $ το 1998, αντιπροσωπεύοντας το 5,5% των ετήσιων δαπανών για την υγεία15.Επομένως η παχυσαρκία θεωρείται μία σύγχρονη «μάστιγα» της υγείας του κοινωνικού συνόλου.

3. ΤΥΠΟΙ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

Τις τελευταίες δύο δεκαετίες, πλήθος στοιχείων συνηγορούν ότι η νοσηρότητα της παχυσαρκίας συνδέεται πιο στενά με την κατανομή του λίπους, παρά με το σωματικό βάρος ή το συνολικό ποσό του σωματικού λίπους. Υπάρχουν δύο βασικές μορφές τοπικής κατανομής του λίπους στους παχύσαρκους ασθενείς: (α) ο κεντρικός ή σωματικός ή σπλαγχνικός ή ανδροειδής τύπος και (β) ο περιφερικός ή μηρογλουτιαίος ή γυναικοειδής τύπος.

Οι επιπλοκές της παχυσαρκίας σχετίζονται περισσότερο με το λίπος που εντοπίζεται στη κοιλιά και λιγότερο με το λίπος που εντοπίζεται στους μηρούς και γλουτούς16.

Αν και οι πιο ακριβείς μέθοδοι για τη μέτρηση του κοιλιακού λίπους είναι η υπολογιστική και η μαγνητική τομογραφία, η χρήση τους είναι δαπανηρή και συνεπώς ακατάλληλη για την εφαρμογή τους σε μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες. Στην κλινική πράξη, το κοιλιακό λίπος μπορεί εύκολα να προσδιορισθεί με τη μέτρηση της περιμέτρου της μέσης ή με το λόγο της περιμέτρου της μέσης προς τη περίμετρο των γοφών (waist-to-hip ratio ή WHR). Η περίμετρος της μέσης προσδιορίζεται ως η στενότερη περιφέρεια της απόστασης μεταξύ των πλευρικών τόξων και των λαγόνιων ακρολοφιών, ενώ η περίμετρος των γοφών ορίζεται σαν η ευρύτερη περιφέρεια στο επίπεδο των γλουτών. Αν και τιμές >0,72 θεωρούνται παθολογικές17,η συχνότητα των επιπλοκών της παχυσαρκίας αυξάνεται ουσιαστικά σε τιμές >1 για τους άνδρες και >0,9 για τις γυναίκες18.

Σημασία της κατανομής του λίπους

Οι μελέτες για τη σημασία της κατανομής του λίπους επικράτησαν τη δεκαετία του 1980 και στις αρχές του 1990, εκτοπίζοντας τις έρευνες της κυτταρικότητας του λιπώδους ιστού που κυριάρχησαν στις δεκαετίες του 1960 και 1970. Οι παλιές έννοιες της υπερτροφικής και υπερπλαστικής παχυσαρκίας επανήλθαν στο προσκήνιο. Η υπερτροφική παχυσαρκία αναφέρεται στο αυξημένο μέγεθος των λιποκυττάρων και στην εναπόθεση του λίπους στην κοιλιά, παρατηρείται δε σε μέτριες μορφές παχυσαρκίας, ενώ η υπερπλαστική παχυσαρκία αναφέρεται στην αύξηση τόσο του αριθμού όσο και του μεγέθους των λιποκυττάρων με εναπόθεση του λίπους στην κοιλιά αλλά και στην περιφέρεια, παρατηρείται δε κυρίως στους σοβαρά παχύσαρκους ασθενείς19.Η υπερτροφική παχυσαρκία σχετίζεται περισσότερο με τις μεταβολικές διαταραχές της παχυσαρκίας (σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, παθολογική αντοχή στη γλυκόζη, υπέρταση και δυσλιπιδαιμία που αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιοαγγειακής νοσηρότητας)5.Ο μηρογλουτιαίος τύπος της παχυσαρκίας εμφανίζει μικρότερο κίνδυνο μεταβολικών διαταραχών16,ενώ η υπερπλαστική παχυσαρκία στους σοβαρά παχύσαρκους ασθενείς δεν συνδέεται τόσο με τα εν λόγω προβλήματα, αλλά εμφανίζει αυξημένη θνητότητα από άλλα αίτια20.

Δεν είναι γνωστό αν η κατανομή του λίπους έχει παθογενετική σημασία ή απλώς είναι δείκτης για κάποιο άγνωστο μέχρι σήμερα νευρο-ορμονικό παράγοντα. Πειράματα σε ζώα έχουν δείξει ότι η λιπεκτομή του σπλαγχνικού λίπους βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη21,ενώ η μείωση του υποδορίου λίπους προκαλεί μεταβολικές διαταραχές22.Εντούτοις υπάρχουν αποδείξεις ότι η κατανομή, καθώς και το ποσό του λίπους του σώματος, επιδρά στους παράγοντες κινδύνου. Για παράδειγμα, αν και η παχυσαρκία προσδίδει έναν σχετικό κίνδυνο για την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη της τάξης του 3,7% σε μία ομάδα λευκών γυναικών, η κεντρική παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο σε 10,3% στην ίδια ομάδα23.Αυτό βέβαια δεν σημαίνει ότι ο μηρογλουτιαίος τύπος της παχυσαρκίας δεν ενέχει κινδύνους, αλλά ότι ο κίνδυνος είναι σίγουρα μικρότερος. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν ότι το ενδοκοιλιακό λίπος είναι πιο επικίνδυνο από ότι το υποδόριο λίπος του κοιλιακού τοιχώματος24,ενώ άλλοι υποστηρίζουν ότι τόσο το ενδοκοιλιακό όσο και το υποδόριο κοιλιακό λίπος είναι συνυπεύθυνα για την αυξημένη αντοχή στην ινσουλίνη που παρατηρείται στους παχύσαρκους ασθενείς25.

Οι παράγοντες που προαναγγέλλουν τους πλέον επικίνδυνους τύπους κατανομής του λίπους αρχίζουν τελευταία να διασαφηνίζονται. Θεωρείται ότι η κατανομή του λίπους μπορεί να καθορίζεται από την ισορροπία μεταξύ λιπογεννητικών και λιπολυτικών δράσεων ή μεταξύ παραγόντων που επηρεάζουν αυτές τις δράσεις.

Τα λιποκύτταρα στους γλουτούς και τους μηρούς των παχύσαρκων γυναικών (όπως άλλωστε και των αδύνατων γυναικών) είναι μεγαλύτερα από τα λιποκύτταρα του επιγαστρίου16.Ομοίως, τα λιποκύτταρα του υπογαστρίου των παχύσαρκων γυναικών είναι μεγαλύτερα από τα λιποκύτταρα του επιγαστρίου26.Περιέργως, τα λιποκύτταρα του επιπλόου των παχύσαρκων γυναικών έχουν σχεδόν το μισό μέγεθος από ότι τα λιποκύτταρα του υποδορίου ή του μεσεντερίου27.Σε αντίθεση με τις γυναίκες, οι παχύσαρκοι άνδρες εμφανίζουν μικρότερη ετερογένεια όσον αφορά το μέγεθος των λιποκυττάρων στις διάφορες περιοχές του σώματος27.Τα λιποκύτταρα του μεσεντερίου στους παχύσαρκους άνδρες είναι τα πιο μεγάλα, ενώ τα λιποκύτταρα του επιπλόου έχουν το ίδιο μέγεθος με τα λιποκύτταρα του υποδορίου της κοιλιάς, των γλουτών και των μηρών. Σε σύγκριση με τους ανάλογα παχύσαρκους άνδρες, οι γυναίκες έχουν μεγαλύτερα λιποκύτταρα στους γλουτούς και τους μηρούς, ενώ οι άνδρες έχουν μεγαλύτερα λιποκύτταρα στο μεσεντέριο και το επίπλουν27.

Το μεγάλο μέγεθος των λιποκυττάρων στους γλουτούς και τους μηρούς των γυναικών φαίνεται να εξηγείται από την αυξημένη ικανότητα για πρόσληψη και αποθήκευση λιπιδίων. Αυτό επιτυγχάνεται με την αυξημένη δράση της λιποπρωτεϊνικής λιπάσης, του ενζύμου που καταλύει την πρόσληψη των τριγλυκεριδίων στο λιποκύτταρο27.Επιπλέον, η ικανότητα των λιποκυττάρων στους γλουτούς και τους μηρούς να κινητοποιούν τα αποθηκευμένα λιπίδια σαν απάντηση στις φυσιολογικές κατεχολαμίνες είναι μικρότερη από άλλες περιοχές27.

Τα παραπάνω εξηγούνται από τη σχετική υπεροχή των α2-αδρενεργικών υποδοχέων, οι οποίοι αναστέλλουν τη λιπόλυση, συγκριτικά με τους β-αδρενεργικούς υποδοχείς, οι οποίοι διεγείρουν τη λιπόλυση28.Οι διαφορές στον σχετικό αριθμό των α2-και β-αδρενεργικών υποδοχέων μπορεί επίσης να εξηγήσει γιατί οι άνδρες τείνουν να εναποθέτουν λίπος στην κοιλιακή χώρα.

Σε σύγκριση με τις γυναίκες, οι άνδρες έχουν αυξημένη α2-αδρενεργική δράση στα λιποκύτταρα της κοιλιάς28.Όσον αφορά τα λιποκύτταρα του επιπλόου είναι περισσότερο ευαίσθητα στα λιπολυτικά ερεθίσματα από ότι τα υποδόρια κοιλιακά λιποκύτταρα, εξαιτίας του σχετικά μικρού αριθμού α2-αδρενεργικών υποδοχέων, καθώς και λιγότερο ευαίσθητα στα αντιλιπολυτικά ερεθίσματα της ινσουλίνης29.Τέλος υπάρχουν κάποιες αποδείξεις ότι, τουλάχιστον στις γυναίκες, η εναπόθεση του κοιλιακού λίπους συνδέεται με τη λειτουργία του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων30.

Η ανακάλυψη της λεπτίνης το 199431,που παράγεται και εκκρίνεται από τα λιποκύτταρα, επανέφερε το ενδιαφέρον στην έρευνα του λιπώδους ιστού σαν ενδοκρινές όργανο. Οι πιο πρόσφατες ανακαλύψεις της ρεζιστίνης, μιας πρωτεΐνης σχετιζόμενης με το συμπλήρωμα του λιποκυττάρου (Adipocyte complement related protein -Acrp30)32 και της συστηματικής δράσης του μεταφορέα της γλυκόζης του λιπώδους ιστού (GLUT-4)33 ανέδειξαν τη σημασία του λιπώδους ιστού στην παθοφυσιολογία των σχετιζομένων με τη παχυσαρκία μεταβολικών νόσων.

4. ΑΙΤΙΕΣ ΤΗΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

Η παχυσαρκία ουσιαστικά είναι πολυπαραγοντική νόσος34,έχει πολλές αιτίες και υποδηλώνει σημαντική αλληλεπίδραση γενετικών, ορμονικών παραγόντων και περιβάλλοντος σε όλα τα κυτταρικά επίπεδα, από την έναρξη, τη μεταγραφή, έως και την έκφραση.

Αν και από παλιά είχε αναγνωριστεί ότι η παχυσαρκία είναι «οικογενειακή πάθηση», η ύπαρξη και η σημασία των κληρονομικών από τους συγγενείς παραγόντων αμφισβητούνταν. Μελέτες σε οικογένειες και διδύμους βοήθησαν στην απόδειξη της κληρονομικότητας, παρουσιάζοντας ποσοστά παχυσαρκίας 50%-90% σε μονοωογενείς διδύμους και 30%-50% σε μέλη της ίδιας οικογένειας. Πρόσφατη χαρτογράφηση του γονιδιώματος του ποντικιού και του ανθρώπου ανέδειξε χρωμοσωμικούς τόπους ευπαθείς στην παχυσαρκία, ενώ άλλες μελέτες αποκάλυψαν πολυάριθμους δεσμούς σε επίτοπους διαφορετικών χρωμοσωμάτων35.Στον Πίνακα 2 περιλαμβάνονται γενετικά, περιβαλλοντικά και νευροενδοκρινικά αίτια χωριστά, αλλά πρέπει να τονισθεί ότι υπάρχει σημαντική αλληλοεπικάλυψη και αλληλεπίδραση. Μόνο σε σπάνιες εξαιρέσεις είναι δυνατό να απομονωθούν μεμονωμένοι αιτιολογικοί παράγοντες. Επί του παρόντος, είναι αδύνατο στις περισσότερες περιπτώσεις να διαχωριστεί η αιτιολογία από την παθογένεια ή από τα σχετιζόμενα παθοφυσιολογικά φαινόμενα.

Πίνακας 2: Αιτίες της παχυσαρκίας

Γενετικά αίτια (σπάνια)

Α. Σύνδρομα που περιλαμβάνουν παχυσαρκία:

1. Prader-Willi

2. Bardet-Biedl

3. Cohen

Β. Χρωμοσωμικές ανωμαλίες:

1. Έλλειψη λεπτίνης

2. Έλλειψη πρωτεΐνης σχετιζόμενης με το συμπλήρωμα του λιποκυττάρου (Acrp30)

3. Ανωμαλίες της ορεξιογόνου ορμόνης

Γ. Ευπάθεια σε περιβαλλοντικούς παράγοντες:

1. Υπερπυκνότητα των υποδοχέων γεύσης της γλώσσας

2. Πολυμορφισμός του γονιδίου του μεταφορέα της σεροτονίνης

3. Ανωμαλίες του γονιδίου του υποδοχέα της ντοπαμίνης

Περιβαλλοντικά αίτια

Α. Διατροφικά:

1. Ενδομήτρια (υπερθρεψία, υποθρεψία)

2. Βρεφική διατροφή (θηλασμός έναντι τυποποιημένου γάλακτος)

3. Δίαιτα (υψηλή σε λίπος, χαμηλή σε πρωτεΐνη)

Β. Μειωμένη φυσική δραστηριότητα (διαδίκτυο, τηλεόραση, αστικός τρόπος ζωής)

Γ. Τραύμα:

1. Νευρολογικό (μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση)

2. Ψυχολογικό (π.χ. μετατραυματική αγχώδης διαταραχή από κακοποίηση ή βιασμό)

Δ. Φάρμακα (π.χ. στεροειδή & ψυχοτρόπα)

Ε. Κοινωνικά (π.χ. οικονομικά & εθνικά)

Νευροενδοκρινικά αίτια (σπάνια)

Α. Υποθαλαμικά – υπόφυσης

Β. Γοναδικά (π.χ. σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών)

Γ. Επινεφριδικά (π.χ. Cushing)

Δ. Θυρεοειδικά

Ε. Παγκρεατικά (π.χ. υπερινσουλιναιμία)

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, et al. The continuing epidemics of

obesity and diabetes in the United States. JAMA 2001; 286: 1195-200.

2. Callaway CW. Dietary guidelines for Americans: an historical

perspective. J Am Coll Nutr 1997; 16: 510-6.

3. Kral JG, Heymsfield S. Morbid obesity: definitions, epidemiology, and

methodological problems. Gastroenterol Clin North Am 1987; 16: 197-205.

4. New York Metropolitan Life Insurance Co. Measurement of overweight.

Statist Bull Metrop Life Insur Co 1984; 65: 20-3.

5. Bray GA, Ryan DH. Clinical evaluation of the overweight patient.

Endocrine 2000; 13: 167-86.

6. Quetelet LA. A treatise on man and the development of his faculties.

1842. Obes Res 1994; 2: 72-85.

7. Manson JE, Willett WC, Stampfer MJ, et al. Body weight and mortality

among women. N Engl J Med 1995; 333: 677-85.

8. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a

WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000; 894: i-xii,

1-253.

9. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of

overweight and obesity in adults – The evidence report. National

Institutes of Health. Obes Res 1998; 6(Suppl 2): S51-209.

10. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health

Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992;

55(Suppl 2): S615-9.

11. Guijarro A, Kirchner H, Meguid MM. Catabolic effects of gastric bypass

in a diet-induced obese rat model. Curr Opin Clin Nutr Metab Care

2006; 9: 423-35.

12. Chen CM. Overview of obesity in Mainland China. Obes Rev 2008;

9(Suppl 1): 14-21.

13. Demaria EJ, Jamal MK. Surgical options for obesity. Gastroenterol Clin

North Am 2005; 34: 127-42.

14. American Society of Bariatric Surgery. Brief history and summary of

bariatric surgery. Ch3. Available at

http://www.asbs.org/html/patients/bypass.html. Accessed April 5, 2007.

15. Martin LF, White S, Lindstrom W Jr. Cost-benefit analysis for the

treatment of severe obesity. World J Surg 1998; 22: 1008-17.

16. Kissebah AH, Krakower GR. Regional adiposity and morbidity. Physiol

Rev 1994; 74: 761-811.

17. Bray GA. Obesity: basic consideration and clinical approaches. Dis

Mon 1989; 35: 449-537.

18. Bray GA. Overweight is risking fate. Definition, classification,

prevalence, and risks. Ann N Y Acad Sci 1987; 499: 14-28.

19. Greenwood MR. Adipose tissue: cellular morphology and development.

Ann Intern Med 1985; 103: 996-9.

20. Kral JG. Morbid obesity and related health risks. Ann Intern Med 1985;

103: 1043-7.

21. Barzilai N, She L, Liu BQ, et al. Surgical removal of visceral fat

reverses hepatic insulin resistance. Diabetes 1999; 48: 94-8.

22. Weber RV, Buckley MC, Fried SK, et al. Subcutaneous lipectomy

causes a metabolic syndrome in hamsters. Am J Physiol Regul Integr

Comp Physiol 2000; 279 :R936-43.

23. Kissebah AH, Peiris AN. Biology of regional body fat distribution:

relationship to non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes

Metab Rev 1989; 5: 83-109.

24. Despres N, Nadeau A, Tremblay A, et al. Role of deep abdominal fat in

the association between regional adipose tissue distribution and

glucose tolerance in obese women. Diabetes 1989; 38: 304-9.

25. Abate N, Garg A, Peshock RM, et al. Relationship of generalized and

regional adiposity to insulin sensitivity in men. J Clin Invest 1995; 96:

88-98.

26. Krotkiewski M, Sjöström L, Björntorp P, et al. Regional adipose tissue

cellularity in relation to metabolism in young and middle-aged women.

Metabolism 1975; 24: 703-10.

27. Fried SK, Kral JG. Sex differences in regional distribution of fat cell size

and lipoprotein lipase activity in morbidly obese patients. Int J Obes

1987; 11: 129-40.

28. Leibel RL, Hirsch J. Site- and sex-related differences in adrenoreceptor

status of human adipose tissue. J Clin Endocrinol Metab 1987; 64:

1205-10.

29. Mauriege P, Galitzky J, Berlan M, et al. Heterogeneous distribution of

beta and alpha-2 adrenoreceptor binding sites in human fat cells from

various fat deposits: functional consequences. Eur J Clin Invest 1987;

17: 156-65.

30. Pasquali R, Cantobelli S, Casimirri F, et al. The hypothalamic-pituitaryadrenal axis in obese women with different patterns of body fat

distribution. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77: 341-6.

31. Zhang Y, Proenca R, Maffei M, et al. Positional cloning of the mouse

obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372: 425-32.

32. Fruebis J, Tsao TS, Javorschi S, et al. Proteolytic cleavage product of

30-kDa adipocyte complement-related protein increases fatty acid

oxidation in muscle and causes weight loss in mice. Proc Natl Acad Sci

U S A 2001; 98: 2005-10.

33. Abel ED, Peroni O, Kim JK, et al. Adipose-selective targeting of the

GLUT4 gene impairs insulin action in muscle and liver. Nature 2001;

409: 729-33.

34. Marti A, Moreno-Aliaga MJ, Hebebrand J, et al. Genes, lifestyles and

obesity. Int J Obes 2004; 28(Suppl 3): S29-36.

35. Chagnon YC, Pérusse L, Weisnagel JS, et al. The human obesity gene

map: the 1999 update. Obes Res 2000; 8: 89-117.