ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΥΠΝΟΥ στη διάγνωση κι αντιμετώπιση του συνδρόμου της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας

Εισαγωγή

Ο σημαντικότερος στόχος της χειρουργικής εκτίμησης κι αντιμετώπισης του ροχαλητού και των αποφρακτικών απνοιών-υποπνοιών είναι ο καθορισμός των σημείων του ανώτερου αεραγωγού που ευθύνονται γι αυτά. Ο χειρουργός μπορεί στη συνέχεια να προσαρμόσει τις παρεμβάσεις του στα ακριβή χαρακτηριστικά του προβλήματος του κάθε ασθενή [1].

Πολλές τεχνικές έχουν χρησιμοποιηθεί για να εξετάσουν τον τρόπο της απόφραξης του ανώτερου αεραγωγού σε ασθενείς με διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο. Κάθε μια έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Το κυριότερο μειονέκτημα που αυτές οι μέθοδοι έχουν είναι ότι πραγματοποιούνται κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης και προσφέρουν άρα κυρίως στατική παρά δυναμική αξιολόγηση του ανώτερου αεραγωγού (π.χ. χειρισμός Müller, πλάγια κεφαλομετρική ακτινογραφία, αξονική και μαγνητική τομογραφία ανώτερων αεραγωγών) [1].

Πρώτοι, οι Croft και Pringle πρότειναν την ενδοσκόπηση ύπνου το 1991 [2]. Χρησιμοποιώντας μιδαζολάμη σαν υπναγωγό παράγοντα, κατέδειξαν την χρησιμότητα της ενδοσκόπησης του ανώτερου αεραγωγού  στον καθορισμό των ανατομικών δομών που ευθύνονται για το ροχαλητό και τις άπνοιες-υπόπνοιες. Οι συγγραφείς αυτοί κατάφεραν να προκαλέσουν ροχαλητό σε ασθενείς που κατά τη διάρκεια φυσιολογικού ύπνου όντως ροχάλιζαν σε ποσοστό 95% [2].

Η τεχνική αυτή μετονομάστηκε αργότερα σαν ενδοσκόπηση φαρμακευτικού ύπνου (drug-induced sleep endoscopy – DISE) προκειμένου να αντικατοπτρίζει 3 σημεία-κλειδιά: (1) τη χρήση  διαφόρων φαρμακολογικών παραγόντων για να επιτευχθεί ύπνος,  (2) τον στόχο της μίμησης της συμπεριφοράς του ανώτερου αεραγωγού ως επί φυσιολογικού ύπνου, και (3) την ενδοσκοπική αξιολόγηση του ανώτερου αεραγωγού.

Η σημασία της ενδοσκόπησης του φαρμακευτικού ύπνου έχει υπογραμμιστεί πολύ πρόσφατα από δύο μελέτες οι οποίες έδειξαν μια συσχέτιση μεταξύ των ευρημάτων της Ε.Φ.Υ. και του χειρουργικού αποτελέσματος. Πράγματι, ο Soares και συν. [3] έδειξαν ότι η παρουσία στην Ε.Φ.Υ. σοβαρού βαθμού απόφραξης στα πλάγια φαρυγγικά τοιχώματα και/ή υπεργλωττιδικά σχετίζεται χειρουργική αποτυχία. Στη δεύτερη ολλανδική μελέτη, ο Koutsourelakis και συν. [4] έδειξαν ότι η παρουσία συγκεντρικής απόφραξης στο επίπεδο της μαλακής υπερώας και πλήρους προσθι-οπίσθιας απόφραξης στο επίπεδο της ρίζας της γλώσσας συνδέονταν ανεξάρτητα με αποτυχία στη χειρουργική αντιμετώπιση της υπνικής άπνοιας.

 

Ενδείξεις και αντενδείξεις

Η Ε.Φ.Υ. ενδείκνυται όταν εξετάζονται σαν εναλλακτικές θεραπείες για την αποφρακτική υπνική άπνοια η χειρουργική αντιμετώπιση ή το στοματικό πρόθεμα. Επομένως, η Ε.Φ.Υ. δεν είναι απαραίτητη σε ασθενείς στους οποίους θα προταθεί θεραπεία με συσκευή συνεχής θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP), απώλεια κιλών, ή θεραπεία θέσης, αφού η οπτική προσπέλαση των σημείων της απόφραξης δεν είναι υποχρεωτική σε αυτές τις θεραπευτικές επιλογές. Ένα υψηλό σκορ στην κλίμακα της Αμερικάνικου Συλλόγου Αναισθησιολόγων (π.χ. ASA 3) καθώς και αλλεργία στην προποφόλη ή στην μιδαζολάμη (παρότι σπανίως συμβαίνει) θεωρούνται αντενδείξεις. Τέλος εξαιτίας του μικρού πιθανού οφέλους στον καθορισμό της θεραπείας που θα προσφέρει η Ε.Φ.Υ. σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού αποφρακτική υπνική άπνοια και σοβαρού βαθμού παχυσαρκία, οι δύο παραπάνω καταστάσεις θεωρούνται σχετικές αντενδείξεις. Πριν την ΕΦΥ, πρέπει επομένως πάντοτε να έχει πραγματοποιηθεί μελέτη ύπνου.

 

Τεχνική

Μπορεί να χορηγηθεί ατροπίνη ή άλλος αντιχολινεργικός παράγοντας για να μειωθούν οι εκκρίσεις τριάντα λεπτά πριν την Ε.Φ.Υ. Οι ασθενείς πρέπει να βρίσκονται υπό καρδιοαναπνευστική παρακολούθηση. Ακολουθεί αναισθητοποίηση της μύτης.

Τα αναισθητικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως είναι η προποφόλη και/ή μιδαζολάμη. Σε περίπτωση που χρησιμοποιηθεί προποφόλη, η Ε.Φ.Υ. γίνεται σε χειρουργική αίθουσα παρουσία αναισθησιολόγου. Αν χρησιμοποιηθεί μιδαζολάμη, η Ε.Φ.Υ. γίνεται στα εξωτερικά ιατρεία παρουσία μόνο του ωτορινολαρυγγολόγου, έχοντας πάντα φλουμαζενίλη, σε περίπτωση που απαιτηθεί η αντιστροφή της δράσης της βενζοδιαζεπίνης.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η προποφόλη δεν επηρεάζει την συχνότητα των απνοιών και υποπνοιών, αλλά μόνο μειώνει τον ύπνο REM. Επίσης, η μιδαζολάμη προκαλεί μόνο μια μικρή αύξηση στον δείκτη των απνοιών και μεταβάλλει ελαφρώς την μέγιστη διάρκεια της άπνοιας και τη διάρκεια του ύπνου REM.

Κατά τη διάρκεια της Ε.Φ.Υ. ο χειρισμός της ανάσπασης του πώγωνος (chinlift, jaw thrust, ή Esmarch maneuver) πρέπει πάντοτε να γίνεται. Με το χειρισμό αυτό κατά τον οποίον η κάτω γνάθος προωθείται προς τα εμπρός κατά 5 χιλιοστά περίπου, μιμούμαστε την δράση του στοματικού προθέματος και μπορούμε να προβλέψουμε την αποτελεσματικότητα του. Παρότι ο φαρμακευτικός ύπνος διαφέρει από τον φυσιολογικό ως προς τον μυϊκό τόνο, η απόσταση της προσθιολίσθησης της κάτω γνάθου μπορεί να μετρηθεί για να καθορισθεί στη συνέχεια ο απαιτούμενος βαθμός προσθιολίσθησης που θέλουμε να επιτύχει το στοματικό πρόθεμα.

Σε ασθενείς μάλιστα με ανεπαρκή αποτελέσματα μετά τη χρήση στοματικού προθέματος, η Ε.Φ.Υ. μπορεί να πραγματοποιηθεί με και χωρίς το πρόθεμα, προκειμένου να καθοριστούν τα σημεία της απόφραξης και οι πιθανές εναλλακτικές θεραπείες.

 

Κατάταξη VOTE

Η κατάταξη VOTE χρησιμοποιείται για την έκφραση των αποτελεσμάτων της Ε.Φ.Υ. με κοινά αποδεκτό τρόπο.  Αντιπροσωπεύει μια κοινή γλώσσα που περιγράφει τους τύπους της απόφραξης και μπορεί να καθορίσει τις θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Έτσι σύμφωνα με την κατάταξη VOTE καθορίζουμε: i) το σημείο της απόφραξης (Μαλακή υπερώα – Velum, στοματοφάρυγγας – Oropharynx, βάση της γλώσσας – Tongue base, επιγλωττίδα – Epiglottis), ii) το βαθμό της απόφραξης (αμελητέος, μερική απόφραξη, πλήρης απόφραξη), και iii) τον τύπο της απόφραξης (προσθι-οπίσθιος, συγκεντρικός, εκ των πλαγίων).

 

Επιπλοκές

Δεν έχουν αναφερθεί επιπλοκές μετά από Ε.Φ.Υ. στην βιβλιογραφία. Σε περισσότερες από 7,500 Ε.Φ.Υ. δεν χρειάστηκε ποτέ ενδοτράχεια διασωλήνωση ή τραχειστομία.

 

Συμπεράσματα

Η ΕΦΥ είναι ένα αξιόλογο συμπλήρωμα της μελέτης ύπνου που χρησιμεύει στην  κλινική αξιολόγηση του ασθενούς που πάσχει από το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας. Είναι μια αξιόπιστη και ασφαλής εξέταση που μπορεί να καθορίσει τα σημεία της απόφραξης στον ανώτερο αεραγωγό των ασθενών. Αναγνωρίζοντας τις ακριβείς δομές που εμπλέκονται στην απόφραξη, οι ωτορινολαρυγγολόγοι μπορούν να προτείνουν στους ασθενείς την βέλτιστη θεραπεία είτε αυτή είναι χειρουργική είτε με τη βοήθεια στοματικού προθέματος.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ravesloot MJ, de Vries N. One hundred consecutive patients undergoing drug-induced sleep endoscopy: results and evaluation. Laryngoscope 2011; 121: 2710-6.

2. Croft CB, Pringle M. Sleep endoscopy: a technique of assessment in snoring and ob-structive sleep apnoea. Clin Otolaryngol 1991;16:504-9.

3. Soares D, Sinawe H, Folbe AJ, Yoo G, Badr S, Rowley JA, Lin HS. Lateral oropharyngeal wall and supraglottic airway collapse associated with failure in sleep apnea surgery. Laryngoscope 2012; 122: 473-9.

4. Koutsourelakis I, Safiruddin F, Ravesloot M, Zakynthinos S, de Vries N. Surgery for obstructive sleep apnea: Sleep endoscopy determinants of outcome. Laryngoscope 2012; 122: 2587-91.