ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΑΠΟ ΤΑ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

Σήμερα, η κορτιζόνη  σε μικρές δόσεις  αποτελεί  αναπόσπαστο μέρος της θεραπείας της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ). Η  λήψη γλυκοκορτικοειδών (ΓΚΣ) συσχετίστηκε με αυξημένο κατά 68% κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Ο κίνδυνος αυτός φαίνεται να ευνοείται τόσο από την ημερήσια  δοσολογία,  όσο και από τη συνολική έκθεση στα γλυκοκορτικοειδή.

Τα δεδομένα αυτά είναι βασισμένα σε μια νέα πληθυσμιακή μελέτη του  Παν/μίου  British Columbia του Καναδά δημοσιευμένη στο περιοδικό «Rheumatology» ( Ιανουαρ. 2013).

Η έρευνα  βασίστηκε  8384 περιστατικών ρευματοειδούς αρθρίτιδας, μεταξύ των ετών 1997 και 2006, οπού  αναγνωρίστηκαν 298 περιστατικά εμφράγματος στο χρόνο παρακολούθησης,  προκειμένου να εξετάσουν τη σχέση  ΡΑ και εμφάνισης εμφράγματος μυοκαρδίου.

Επιπλέον στη μελέτη διαπιστώθηκε ότι  η μεγαλύτερη της συνήθους δόσης  γλυκοκορτικοειδών , σχετιζόταν με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου , με τη δόση να υπολογίζεται είτε ανεξάρτητη είτε στα πλαίσια της αθροιστικής έκθεσης από παρελθοντική χρήση.

Οι επιστήμονες ανέλυσαν τη σχέση μεταξύ της από στόματος χρήσης γλυκοκορτικοειδών και της εμφάνισης εμφράγματος, χρησιμοποιώντας μοντέλα πολλών μεταβλητών που ήλεγχαν την ηλικία, το φύλο, τη συννοσηρότητα, τη βαρύτητα ΡΑ της  καθώς και την έκθεση σε αντιυπερτασικές, υπολιπιδαιμικές, αντιδιαβητικές και αντισυλληπτικές φαρμακευτικές αγωγές, θεραπείες αποκατάστασης ορμονών, αναστολείς COX-2 και τέλος σε παραδοσιακά αντιρευματικά, τροποποιητικά της νόσου φάρμακα. Χρησιμοποίησαν δείκτες ροπής (propensity scores) για να ελέγξουν την ύπαρξη συγχυτικών παραγόντων στις ενδείξεις.

Συμπεράσματα: Όλα τα μοντέλα πολλαπλών μεταβλητών που χρησιμοποιήθηκαν από τους ερευνητές έδειξαν ότι τα γλυκοκορτικοειδή σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου στη ΡΑ .

Ειδικότερα:

 

  • Η μελέτη αυτή παρέχει μια πρώτη εκτίμηση του μεγέθους αυτού του κινδύνου:
  • η  δόση γλυκοκορτικοειδών συσχετίστηκε με αυξημένο κατά 68% κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου(95% όρια αξιοπιστίας[CI]:1.14-2.47)
  • Η αύξηση της ισχύουσας δόσης κατά 5mg/ημέρα σχετίστηκε με αύξηση κατά 14% του κινδύνου για έμφραγμα του μυοκαρδίου(95% CI:1.05-1.24)
  • κάθε επιπλέον χρόνος (έτος)  παρελθοντικής χρήσης γλυκοκορτικοειδών προσέθεσε 14% στον κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος(95% CI:1.00-1.29)
  •  κάθε επιπλέον γραμμάριο αθροιστικής δόσης γλυκοκορτικοειδών προσέθεσε 6% στον κίνδυνο εμφράγματος(95% CI:1.02-1.10)
  • Η καθημερινή δοσολογία και η συνολική διάρκεια λήψης  κορτιζόνης  σχετίζονται, ανεξάρτητα κάθε ένα, με αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος.
  • Τώρα οι κλινικοί  και οι ασθενείς θα πρέπει να σταθμίζουν τους κινδύνους και τα οφέλη πριν αποφασίσουν

Ερμηνεία : Οι ερευνητές θεωρούν ότι οι άμεσες επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών περιλαμβάνουν αλληλεπιδράσεις με τα αγγειακά τοιχώματα και τους ενδοθηλιακούς και αγγειακούς λείους μύες καθώς και επίταση  της αγγειακής συσταλτικότητας.

Οι μακροπρόθεσμες επιπτώσεις των ΚΣ αντικατοπτρίζουν την  πιθανή αποσταθεροποίηση  των αθηρωματικών πλακών.

Επιπλέον,  τα γλυκοκορτικοειδή επάγουν το μεταβολικό σύνδρομο και  την υπέρταση, γεγονός που πιθανόν να συμβάλλει στον αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος.

Μείωση του κινδύνου

Τα ΓΚΣ αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου και  συνιστάται θεωρητικά  να μειωθούν  τα γλυκοκορτικοειδή στη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αν είναι δυνατόν, όπως προτείνεται αμέσως παρακάτω.

Βιβλιογραφικά δεδομένα.

Οι πάσχοντες από ρευματοειδή αρθρίτιδα (ανεξάρτητα των ΓΚΣ) έχουν περίπου 50% αυξημένο κίνδυνο για νέα καρδιαγγειακά επεισόδια  και 50% μεγαλύτερη θνησιμότητα

Tα  γλυκοκορτικοειδή   εκτιμάται ότι οδηγούν σε  καρδιαγγειακά γεγονότα.  Η φλεγμονή όμως  αυτή καθεαυτή της ΡΑ αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων. Αν τα γλυκοκορτικοειδή  χρησιμοποιούνται για να καταστείλουν χρόνιες φλεγμονές, θα πρέπει να αναρωτηθούμε, τι είναι τελικά υπεύθυνο για τα καρδιαγγειακά που ακολουθούν;

Τα γλυκοκορτικοειδή ενδογενώς ή εξωγενώς, επάγουν  τα χαρακτηριστικά του μεταβολικού συνδρόμου: παχυσαρκία  κορμού, αυξημένη πίεση του αίματος, δυσανεξία στη γλυκόζη, αντίσταση στην ινσουλίνη και σε ορισμένες περιπτώσεις διαταραχή της πήξης που μπορεί γρήγορα να επάγεται.

Τα γλυκοκορτικοειδή είναι πολύ αποτελεσματικά στην καταστολή της φλεγμονής. Η χρήση   της μεθορεξάτης και των αντι-ΤΝFα (αναστολείς παραγόντων νέκρωσης όγκων)  μειώνουν τη χρόνια έκθεση σε γλυκοκορτικοειδή και είναι αποτελεσματικά στην καταστολή της ασθένειας. Αυτό δεν σημαίνει ότι μια μικρή δόση γλυκοκορτικοειδών δεν ενδείκνυται σε περιπτώσεις υποθεραπευόμενων ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα, κατά τη διάρκεια μιας οξείας επανεμφάνισης της νόσου ή στη αρχή της ασθένειας, όταν αναμένεται η δράση των προαναφερθέντων παραγόντων.

Χρειάζεται να ενημερώσουμε τους ασθενείς εκτός από τους κινδύνους των ΓΚΣ  ότι και οι άλλες θεραπείες  που μπορεί να συνεπάγονται άλλους κινδύνους  όπως η καταστολή του μυελού των οστών με μεθορεξάτη , ο κινδυνος επανενεργοποίησης της φυματίωσης ή σοβαρών  λοιμώξεων  καθώς και το δυσβάσταχτο οικονομικό κόστος μπορούν να αποτελέσουν καλό αντιστάθμισμα. Τέλος τα  γλυκοκορτικοειδή σχετίζονται  με αύξηση της HDL υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεινικής χοληστερόλης.