Χειρουργικές Παθήσεις Ουροποιογεννητικού

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΟΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ

 

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ-ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ
Είναι η έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας που μπορεί να οφείλεται σε προνεφρικά, νεφρικά και μετανεφρικά αίτια. Η χειρουργική παθολογία του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να συνεισφέρει ή και να οδηγεί στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια κυρίως μέσω της χρόνιας απόφραξης ή της αφαίρεσης μέρους του λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος. Μεγάλου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια απαιτεί χρόνια αιμοκάθαρση τουλάχιστον μέχρι και αν υπάρχει η δυνατότητα για μεταμόσχευση νεφρού.
Χρόνια έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια συνεπεία παθήσεων του ουροποιογεννητικού ή συγγενών ανωμαλιών:
Α. Μικρού βαθμού χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (30 – 50 ml/min) -> εώς 25%
Β. Μετρίου βαθμού χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (15 – 30 ml/min) -> έως 50%
Γ. Μεγάλου βαθμού χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (< 15 ml/min. Ο ασθενής κάνει τεχνητό νεφρό) -> 67-100%
Επανεκτίμηση ΠΑ κρίνεται χρήσιμη με επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Μεταμόσχευση νεφρού
Α. Κατά το στάδιο προετοιμασίας και μετεγχειρητικά για 1 έτος -> >80%
Β. Επί αφομοιώσεως του μοσχεύματος κρίνεται ανάλογα με το βαθμό της νεφρικής ανεπάρκειας -> 50 – 67%
Επανεκτίμηση ΠΑ κρίνεται χρήσιμη με σημαντική επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.
Γ. Επί απορρίψεως του μοσχεύματος μεταπίπτει πάλι στη χρόνια νεφρική νόσο.

 

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΕΦΡΟΥ
ΕΠΙΚΤΗΤΟΣ ΜΟΝΗΡΗΣ ΝΕΦΡΟΣ
ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΝΕΦΡΟΥ
Μικροί σε μέγεθος όγκοι είναι συνήθως ασυμπτωματικοί και έχουν συνήθως καλή πρόγνωση εάν αφαιρεθούν-νεκρωθούν (νεφρεκτομή-μερική νεφρεκτομή-ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι). Το 1/3 των ασθενών με καρκίνο του νεφρού παρουσιάζουν ήδη κατά την διάγνωση τους μεταστατική νόσο. Η πρόγνωση με τα καινούργια ογκολογικά φάρμακα έχει βελτιωθεί αλλά παραμένει δυσμενής.
Ριζική νεφρεκτομή λόγω κακοήθους νεοπλασίας, με ή χωρίς συμπληρωματική θεραπεία
Α. Χωρίς την παρουσία μεταστάσεων για το 1ο έτος -> 40%
Β. Μετά το 1ο έτος και εφόσον ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος δεν αναδεικνύει ενδείξεις υποτροπής της νόσου. -> 25%
Επανεκτίμηση ΠΑ κρίνεται χρήσιμη επί υποτροπής (τοπικής ή απομακρυσμένης)
Γ. Με παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων. -> 67-100%
Ε. Σε περίπτωση ΧΝΑ κρίνεται με βάση και την παράγραφο γιά την νεφρική ανεπάρκεια.
Στ. Στην περίπτωση παρουσίας απομακρυσμένων μεταστάσεων και κακής λειτουργικής κατάστασης μπορεί να κριθεί και η βοήθεια ετέρου προσώπου για βραχύ χρονικό διάστημα που δεν μπορεί να υπερβαίνει τους έξι μήνες.

Μερική νεφρεκτομή ή ελάχιστα επεμβατική αντιμετώπιση (RF-κρυοθεραπεία) λόγω κακοήθους νεοπλασίας με φυσιολογική λειτουργική ικανότητα του άλλου νεφρού ή επί μονήρους νεφρου
Α. 1ο έτος -> 40%
Β. Μετά το 1ο έτος και εφόσον ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος δεν αναδεικνύει ενδείξεις υποτροπής της νόσου. -> 25%
Επανεκτίμηση ΠΑ κρίνεται χρήσιμη επί υποτροπής (τοπικής ή απομακρυσμένης)
Γ. Με παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων. -> 67-100%
Δ. Σε περίπτωση ΧΝΑ κρίνεται με βάση και την παράγραφο γιά την νεφρική ανεπάρκεια.
Ε. Στην περίπτωση παρουσίας απομακρυσμένων μεταστάσεων και κακής λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς μπορεί να κριθεί και η βοήθεια ετέρου προσώπου για βραχύ χρονικό διάστημα που δεν μπορεί να υπερβαίνει τους έξι μήνες.

 

ΝΕΦΡΟΟΥΡΗΤΗΡΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΕΚ ΜΕΤΑΒΑΤΙΚΟΥ ΕΠΙΘΗΛΙΟΥ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
Σχετικά σπάνιος καρκίνος του ουροποιογεννητικού. Λόγω της συχνής υποτροπής των όγκων αυτών σε όλο το μήκος του σύστοιχου αποχετευτικού συστήματος η προτεινόμενη αντιμετώπιση αυτού είναι η νεφροουρητηρεκτομή. Στην περίπτωση που ο όγκος είναι μονήρης, μικρός σε μέγεθος και χαμηλής κακοηθείας και στις περιπτώσεις όπου ο ασθενής έχει ήδη ή κινδυνεύει μετά την νεφροουρητηρεκτομή να έχει νεφρική ανεπάρκεια, αποτελεί εναλλακτική η συντηρητική αντιμετώπιση τέτοιων όγκων με ενδοσκοπικές τεχνικές. Σε αυτές τις περιπτώσεις απαιτείται στενή παρακολούθηση του ασθενούς.
Νεφροουρητηρεκτομή λόγω όγκου εκ μεταβατικού επιθηλίου του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος με ή χωρίς συμπληρωματική θεραπεία
Α. 1ο έτος -> 40%
Β. Μετά το 1ο έτος και εφόσον ο κλινικοεργαστηριακός έλεγχος δεν αναδεικνύει ενδείξεις υποτροπής της νόσου. -> 25%
Επανεκτίμηση ΠΑ κρίνεται χρήσιμη επί υποτροπής (τοπικής ή απομακρυσμένης). Η εμφάνιση όγκου εκ μεταβατικού επιθηλίου στην ουροδόχο κύστη δεν θεωρείται υποτροπή με την στενή έννοια του όρου και αντιμετωπίζεται ξεχωριστά ως όγκος της ουροδόχου κύστεως (βλέπε αντίστοιχη παράγραφο)
Γ. Με παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων. -> 67-100%
Δ. Σε περίπτωση ΧΝΑ κρίνεται με βάση και την παράγραφο για την νεφρική ανεπάρκεια.
Ε. Στην περίπτωση παρουσίας απομακρυσμένων μεταστάσεων και κακής λειτουργικής κατάστασης του ασθενούς μπορεί να κριθεί και η βοήθεια ετέρου προσώπου για βραχύ χρονικό διάστημα που δεν μπορεί να υπερβαίνει τους έξι μήνες.

 

ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΕΠΙ ΜΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΥ ΝΕΦΡΟΥ ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΚΑΛΟΗΘΟΥΣ ΝΟΣΟΥ Ή ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΚΩΣΕΩΣ
Η χειρουργική αφαίρεση του νεφρού (νεφρεκτομή) εκτελείται και όταν ο νεφρός έχει καταστραφεί από οποιαδήποτε αιτία (πυόνεφρος – ρικνός νεφρός-υδρονεφρωτικός μη λειτουργικός νεφρός) ή πρέπει να αφαιρεθεί συνεπεία τραυματικής κακώσεως που θέτει σε κίνδυνο την ζωή του ασθενούς.
Οι περισότερες νεφρικές κακώσεις αντιμετωπίζονται συντηριτικά με διατηρηση του οργάνου. Είναι ομως δυνατόν να υπάρξουν στο μέλλον όψιμες βλάβες, όπως υδρονέφρωση, νεφρογενή υπέρταση και ουρολοιμώξεις οπότε κρίνονται ανάλογα.
Νεφρεκτομή για οποιοδήποτε άλλο λόγο πλην της κακοήθειας
Α. Πρώτο έτος -> 30%
Β. Μετά τη συμπλήρωση του πρώτου έτους -> 10%
Γ. Σε περίπτωση ΧΝΑ κρίνεται με βάση και την παράγραφο για την νεφρική ανεπάρκεια.

 

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ Ή ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ-ΟΥΡΗΤΗΡΩΝ ΜΕ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΟΥ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΟΔΗΓΗΣΟΥΝ ΣΕ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ (υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις-νεφρική ανεπάρκεια)

 

ΥΔΡΟΝΕΦΡΩΣΗ
Υδρονέφρωση αποκαλείται η διάταση του ουρητηροπυελοκαλυκικού συστήματος. Συνήθως υπάρχει απόφραξη σε κάποιο σημείο της αποχετευτικής οδού (συγγενούς ή επίκτητης αιτιολογίας). Η εκτίμηση της υπολειπόμενης βλάβης ελέγχεται μετά την άρση του κωλύματος. Είναι δυνατόν σε περιπτώσεις χρόνιας απόφραξης να παραμένει διάταση του αποχετευτικού (απεικονιστικά) χωρίς λειτουργική απόφραξη. Το ΠΑ κρίνεται βάση της υφιστάμενης λειτουργικής έκπτωσης.
Α. Συγγενής ή επίκτητη ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση αφού έχει λυθεί η απόφραξη χωρίς νεφρική ανεπάρκεια -> 0%
Β. Συγγενής ή επίκτητη ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη υδρονέφρωση αφού έχει λυθεί ή απόφραξη συνοδευόμενη από έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας κρίνεται με βάση την παράγραφο περί νεφρικής ανεπάρκειας.
Επανεκτίμηση του ΠΑ επί αλλαγής της νεφρικής λειτουργίας

 

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΑΡΙΘΜΟΥ/ΘΕΣΗΣ/ΜΟΡΦΗΣ
Κατα την εμβρυογέννεση ο νεφρός και το αποχετευτικό σύστημα μπορεί να παρουσιάσουν ανωμαλίες που αφορούν το αριθμό (πχ συγγενώς μονήρης νεφρός) την θέση (πχ. έκτοπος πυελικός νεφρός) και τη μορφή (πχ. πεταλοειδής νεφρός ή δισχιδής ουρητήρας ή μεγαουρητήρας ή ουρητηροκήλη) αυτών. Συνήθως οι περισσότερες από αυτού του είδους τις ανωμαλίες δεν έχουν καμιά επίπτωση και είναι ασυμπτωματικές. Επί λειτουργικών διαταραχών (πχ. Απόφραξη, ουρολοιμώξεις) κρίνεται σκόπιμη η διόρθωση τους. Το ΠΑ κρίνεται ανάλογα με την παραμένουσα έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας αφού διορθωθούν οι υφιστάμενες διαταραχές.
Α. Συγγενείς ή επίκτητες ανωμαλίες και των δύο νεφρών ή ουρητήρων ως προς τη μορφή, το μέγεθος, τον αριθμό και τη θέση τους όταν προκαλούν επίσημες λειτουργικές διαταραχές και αφού γίνει προσπάθεια διόρθωσης τους κρίνονται με βάση την παράγραφο περί νεφρικής ανεπάρκειας.
Επανεκτίμηση ΠΑ γίνεται επί αλλαγής της νεφρικής λειτουργίας.

 

ΟΠΙΣΘΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗ ΙΝΩΣΗ ή ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ Οrmond
Συνήθως είναι άγνωστης αιτιολογίας φλεγμονώδης διεργασία στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο που οδηγεί σε στραγγαλισμό και απόφραξη του ενός ή και των δύο ουρητήρων που μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια (Ιδιοπαθής ΟΠΙ). Πιο σπάνια η οπισθοπεριτοναική ίνωση μπορεί να οφείλεται και σε άλλες αιτίες εκ των οποίων σοβαρότερη είναι η κακοήθης νόσος του οπίσθιου περιτοναίου (πχ. λέμφωμα, σάρκωμα κοκ)και πρέπει να αντιμετωπίζεται διαφορετικά ως προς το ΠΑ.
Α. Μη κακοήθους αιτιολογίας οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση μετά την κατάλληλη αντιμετώπιση (φαρμακευτική ή χειρουργική) χωρίς μόνιμη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. -> 15%
Β. Μη κακοήθους αιτιολογίας οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση εάν μετά την κατάλληλη αντιμετώπιση (φαρμακευτική ή χειρουργική) συνοδεύεται από μόνιμη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας κρίνεται με βάση την παράγραφο περί νεφρικής ανεπάρκειας.
Γ. Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση κακοήθους αιτιολογίας ριζικά αντιμετωπιζόμενη χωρίς υπολειμματική νόσο -> 50%
Επανέλεγχος ΠΑ επί υποτροπής.
Δ. Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση κακοήθους αιτιολογίας με υπολειμματική ή απομακρυσμένη νόσο -> 67-100%
ΣΤΕΝΩΜΑΤΑ ΤΟΥ ΟΥΡΗΤΗΡΑ
Στενώματα του ουρητήρα είναι συνήθως τραυματικής αιτιολογίας. Ανάλογα με την σοβαρότητα της στένωσης και το ετερόπλευρο ή αμφοτερόπλευρο αυτής μπορεί να οδηγήσει μέχρι σε υδρονέφρωση και λειτουργική έκπτωση του σύστοιχου νεφρού-νεφρική ανεπάρκεια .
Α. Στενώματα ουρητήρα οποιασδήποτε αιτιολογίας αφου γίνει προσπάθεια διόρθωσης τους κρίνονται ανάλογα με την επίδραση στη νεφρική λειτουργία βάση της παραγράφου περι νεφρικής ανεπάρκειας.
Επανεξέταση του ποσοστού αναπηρίας επί αλλαγής της νεφρικής λειτουργίας.
ΛΙΘΙΑΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
Μεταβολικά και περιβαλλοντικά αίτια συνηπάρχουν και είναι υπεύθυνα για την ανάπτυξη λίθων στο μεγαλύτερο μέρος των ασθενών. Χρόνια απόφραξη κατα μήκος της αποχετευτικής οδού είναι δυνατόν να συνεισφέρει στη λιθογέννεση. Όταν ομιλούμε για νεφρολιθίαση, εννοούμε τη δημιουργία λίθου μέσα στον κάλυκα και την πύελο, και όχι τη δημιουργία λίθου εντός του παρεγχύματος που παραμένει εκτός του αποχετευτικού συστήματος, χωρίς κλινικά ενοχλήματα. Οι λίθοι αντιμετωπίζονται χειρουργικά εκτός αν είναι πολύ μικροί σε μέγεθος όποτε υπάρχει η πιθανότητα αυτόματης αποβολής χωρίς ιατρική παρέμβαση.
Α. Απλή λιθίαση των νεφρών που μετά την αυτόματη αποβολή ή χειρουργική αφαίρεση αυτών δεν συνοδεύεται από διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας και δεν υπάρχουν σημεία υπολειμματικής αποφράξεως -> 0%
Β. Λιθίαση των νεφρών που μετά την χειρουργική αφαίρεση αυτών συνοδεύεται από διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας συνεπεία επιπλοκών κρίνεται με βάση την παράγραφο περί νεφρικής ανεπάρκειας.

 

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ
ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ
Συχνότατη νόσος με πληθώρα θεραπευτικών επιλογών. Έγκαιρη αντιμετώπιση οδηγεί σε υποστροφή των συμπτωμάτων. Παραμελημένες περιπτώσεις με χρόνια απόφραξη μπορεί να οδηγήσουν σε επιπλοκές όπως χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και άτονη κύστη. Σπάνια επιπλοκή της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η μόνιμη ακράτεια των ούρων ή οποία όμως μπορεί να διορθωθεί χειρουργικά.
Α. Καλοήθης υπερπλασία προστάτου αντιμετωπισθείσα φαρμακευτικώς ή χειρουργικώς χωρίς επιπλοκές -> 0%
Β. Καλοήθης υπερπλασία προστάτου με νεφρική ανεπάρκεια που παραμένει μετά την χειρουργική αντιμετώπιση κρίνεται βάση των ΠΑ της παραγράφου της νεφρικής ανεπάρκειας.
Γ. Καλοήθης υπερπλασία προστάτου που λόγω ιατρικών συννοσηροτήτων δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί χειρουργικώς και υποχρεώνει τον ασθενή σε μόνιμο καθετήρα ή διαλείποντες αυτοκαθετηριασμούς -> 50%
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΟΣΤΑΤΟΥ
Ο συχνότερος καρκίνος στον άνδρα. Η πρώιμη διάγνωση με την βοήθεια του PSA επιτρέπει την θεραπεία σε αρχικά στάδια με εξαιρετικά αποτελέσματα. Απαιτείται όμως μακροχρόνια παρακολούθηση καθώς υποτροπή μπορεί να παρουσιασθεί ακόμα και μετά 15 χρόνια. Νόσος τοπικά προχωρημένη ή μεταστατική έχει κακή πρόγνωση παρότι η εξέλιξη της στην πλειονότητα των ασθενών είναι αργή σε σχέση με άλλες μεταστατικές κακοήθειες. Συχνές επιπλοκές της θεραπευτικής αντιμετώπισης του καρκίνου του είναι η ακράτεια των ούρων και η στυτική δυσλειτουργία. Οι επιπτώσεις των δυο αυτών παρενεργειών μπορούν να έχουν και ψυχολογικές συνέπειες που άπτονται κρίσης από τις αντίστοιχες ειδικότητες. Πάντως και οι δύο επιπλοκές είναι χειρουργικά αντιμετωπίσιμες.
Α. Καρκίνος προστάτου που τίθεται σε προσεκτική παρακολούθηση 25%
Β. Καρκίνος προστάτου ριζικά αντιμετωπισθείς (ριζική προστατεκτομή, ακτινοθεραπεία, βραχυθεραπέια) χωρίς βιοχημική υποτροπή -> 25%
Γ. Καρκίνος προστάτου με βιοχημική υποτροπή μετά την αρχική θεραπεία -> 40%
Δ. Καρκίνος προστάτου με κλινική τοπική υποτροπή μετά την αρχική θεραπεία -> 67-100%
Ε. Μεταστατική νόσος του προστάτου -> 67-100%.
ΣΤ. Ορμονοάντοχος καρκίνος προστάτου -> 80-100%
Σε νόσο τελικού σταδίου με κακή λειτουργικότητα μπορεί να κριθεί και η βοήθεια ετέρου προσώπου για βραχύ χρονικό διάστημα που δεν μπορεί να υπερβαίνει τους έξι μήνες.
Επανεκτίμηση του ΠΑ ανάλογα με την πορεία εξέλιξης της νόσου.
ΠΡΟΣΤΑΤΙΤΙΔΑ
Η προστατίτιδα χωρίζεται σε οξεία και χρονία. Η οξεία είναι μικροβιακής αιτιολογίας που συνήθως θεραπεύεται και δεν έχει συνέπειες. Η χρονία προστατίτιδα έχει 3 μόρφές. Την χρονία μικροβιακή, την φλεγμονώδη, και την μη μικροβιακή μη φλέγμονώδη μορφή. Και οι τρείς μορφές ειδικά οι δυο τελευταίες παρουσιάζουν δυσκολίες στην θεραπευτική τους προσέγγιση και παρουσιάζουν συχνές υποτροπές. Η συμπτωματολογία της χρόνιας προστατίτιδας ποικιλλει σε βαρύτητα και σε επίμονες περιπτώσεις μπορεί να επιφέρει σημαντικές επιπτώσεις στην καθημερινότητα του ασθενούς κυρίως από ψυχολογικής απόψεως.
Χρόνια προστατίτιδα με συχνές υποτροπές και σημαντική ψυχοσωματική επιβάρυνση. Χρήζει εκτιμήσεως από ψυχίατρο.

 

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ
Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως χωρίζεται σε μη διηθητικό και διηθητικό καρκίνο κύστεως ανάλογα με το αν διηθεί ο όγκος την μυϊκή στιβάδα της ουροδόχου κύστεως ή όχι. Ο μη διηθητικός (επιφανειακός) καρκίνος κύστεως χωρίζεται σε ομάδες χαμηλού, μετρίου και υψηλού κινδύνου για υποτροπή και μετάπτωση σε διηθητικό καρκίνο. Συνήθως μετά την διουρηθρική εκτομή του όγκου της ουροδόχου κύστεως (που είναι και η αρχική θεραπεία –βιοψία σε όλους τους όγκους της κύστεως) και ανάλογα με τον κίνδυνο χορηγούνται ενδοκυστικές εγχύσεις επικουρικά. Οι ασθενείς αυτοί χρήζουν τακτικό κυστεοσκοπικό έλεγχο. Ενίοτε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για διήθηση υποβάλλονται πρώιμα σε ριζική κυστεκτομή. Η ριζική κυστεκτομή αποτελεί επίσης και αντιμετώπιση εκλογής σε ασθενείς με διηθητικό καρκίνο κύστεως. Μόνο σε περίπτωση αυξημένου εγχειρητικού κινδύνου επιλέγεται εναλλακτικά η ακτινοθεραπεία. Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται νεοεπικουρικά προ της κυστεκτομής ή επικουρικά σε προχωρημένη νόσο. Μεταστάσεις είναι συχνές και έχουν κακή πρόγνωση.
Α. Μη διηθητικός καρκίνος κύστεως χαμηλού και μετρίου κινδύνου για υποτροπή και διήθηση -> 15-25%
Β. Μη διηθητικός καρκίνος κύστεως υψηλού κινδύνου για υποτροπή και διήθηση -> 25-35%
Επανεκτίμηση ΠΑ επί μεταπτώσεως σε διηθητικό ή επί προγραμματισμένης κυστεκτομής.
Μετά τη συμπλήρωση της πενταετίας και μετά από πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο ο οποίος δεν αναδεικνύει ενδείξεις υποτροπής της νόσου ΠΑ μειωμένο κατά 10% επί των ανωτέρω ποσσοστών.
Γ. Διηθητικός καρκίνος της ουροδόχου κύστεως που υποβάλλεται σε ριζική κυστεκτομή με εκτροπή των ούρων (ορθότοπη ή ετερότοπη νεοκύστη ή ουρητηροστομίες) ανεξαρτήτως νεοεπικουρικής ή επικουρικής χημειοθεραπείας. -> 40-80%
Μετά τη συμπλήρωση της πενταετίας και μετά από πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο ο οποίος δεν αναδεικνύει ενδείξεις υποτροπής της νόσου ΠΑ μειωμένο κατά 10% επί των ανωτέρω ποσοστών.
Δ. Διηθητικός καρκίνος της ουροδόχου κύστεως με παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων ή εμφάνιση αυτών μετά την αρχική θεραπεία. -> 80-100%
Ε. Διηθητικός καρκίνος της ουροδόχου κύστεως που υποβάλλεται σε ακτινοβολία λόγω αδυναμίας εκτέλεσης κυστεκτομής λόγω αυξημένου εγχειρητικού κινδύνου -> 67-100%
ΣΤ. Σε περίπτωση συνυπάρχουσας νεφρικής ανεπάρκειας κρίνεται και με βάση την αντίστοιχη παράγραφο.
Στην αρχική μετεγχειρητική περίοδο μετά την κυστεκτομή και στην περίπτωση παρουσίας απομεμακρυσμένων μεταστάσεων μπορεί να κριθεί και η βοήθεια ετέρου προσώπου για βραχύ χρονικό διάστημα που δεν μπορεί να υπερβαίνει τους έξι μήνες.
ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ
Ευτυχώς είναι πολύ σπάνιες.
Εκστροφή της ουροδόχου κύστεως ή άλλες ανωμαλίες στη διάπλαση της ουροδόχου κύστεως όταν προκαλούν μόνιμες λειτουργικές διαταραχές, που απαιτούν διαλείποντες καθετηριασμούς, τεχνητό νεφρό λόγω μόνιμων βλαβών που έχουν προκαλέσει στη νεφρική λειτουργία ή ακράτεια κρίνονται με βάση τις αντίστοιχες παραγράφους, όπως αυτές προαναφέρθηκαν.
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ (ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ Ή ΑΛΛΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ)
Υπάρχουν πολλών ειδών ταξινομήσεις για την νευρογενή δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού. Η ταξινόμηση της International Continence Society (ICS) χωρίζει τις διαταραχές αυτές ανάλογα με το αν συμβαίνουν κατά την φάση πλήρωσης ή κένωσης της ουροδόχου κύστεως. Τα αίτια ποικίλλουν. Κλινικά τα συμπτώματα συνοψίζονται κυρίως στην ακράτεια των ούρων (επιτακτική ή από υπερπλήρωση) και στην αδυναμία ουρήσεως (λόγω ατονίας της κύστεως ή αποφράξεως). Συνεπεία αυτών οι συχνές ουρολοιμώξεις και η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Η διάγνωση βασίζεται πέραν των άλλων κυρίως στην ουροδυναμική εξέταση. Σε μερικές διαταραχές υπάρχει χειρουργική αντιμετώπιση ενώ σε άλλες όχι.
ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΚΕΝΩΣΕΩΣ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ
• ΕΠΙ ΑΠΟΦΡΑΞΕΩΣ
Γίνεται επανεκτίμηση της τελικής βλάβης μετά την άρση της αποφράξεως . Ανάλογα δίδεται και ΠΑ.
• ΕΠΙ ΑΤΟΝΗΣ ΚΥΣΤΗΣ
Α. Με αξιόλογη κατακράτηση ούρων και ουροδυναμικά ευρήματα που συνηγορούν υπερ άτονης κύστης που χρήζει διαλειπόντων καθετηριασμών -> 20%
Β. Με αξιόλογη κατακράτηση ούρων, ουροδυναμικά ευρήματα που συνηγορούν υπέρ άτονης κύστης που χρήζει διαλειπόντων καθετηριασμών και ΧΝΑ κρίνεται με βάση την παράγραφο 1.
ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΛΗΡΩΣΕΩΣ ΤΗΣ ΚΥΣΤΕΩΣ
• ΕΠΙ ΜΙΚΡΗΣ ΧΩΡΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΚΥΣΤΕΩΣ
Ρικνή ουροδόχος κύστη ανεξαρτήτου αιτιολογίας με επιπλοκές από το ανώτερο ουροποιητικό και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια όπως καθορίζεται στην αντίστοιχη παράγραφο.
• ΕΠΙ ΥΠΕΡΔΡΑΣΤΗΡΙΑΣ ΚΥΣΤΕΩΣ
Υπερδραστήρια κύστη με ακράτεια ούρων που δεν βελτιώνεται με φαρμακευτικό η χειρουργικό χειρισμό που οδηγεί σε επιπλοκές από το ανώτερο ουροποιητικό και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια όπως καθορίζεται στην αντίστοιχη παράγραφο.
ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ
Συνεχής ακράτεια ούρων μετά από αποτυχία χειρουργικής θεραπείας -> 30-67%
ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΡΧΕΩΣ
ΕΠΙΚΤΗΤΟΣ ΜΟΝΗΡΗΣ ΟΡΧΙΣ


ΟΡΧΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΟΡΧΕΩΣ
Είναι καρκίνος που αφορά σχεδόν κατά αποκλειστικότητα την ηλικιακή ομάδα κάτω των 40. Συνήθως δίνει μεταστάσεις στους παρααορτικούς και παρά την κάτω κοίλη λεμφαδένες. Μπορεί επίσης να δώσει μεταστάσεις κυρίως στους πνεύμονες και το ήπαρ. Ανάλογα με το ιστολογικό τύπο και το στάδιο πέραν της ορχεκτομής περιλαμβάνονται στην θεραπευτική αντιμετώπιση η χημειοθεραπεία, η ακτινοβολία και ο οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός με γενικώς εξαιρετικά αποτελέσματα. Η παρακολούθηση αυτών των ασθενών είναι εντατική κυρίως τα 2 πρώτα χρόνια. Η απώλεια ενός εκ των όρχεων ειδικά σε νεαρούς άνδρες είναι δυνατόν να επιφέρει ψυχολογική επιβάρυνση που πρέπει να κριθεί ανάλογα, αν και η τοποθέτηση ορχικής πρόθεσης λυνει το θέμα τουλάχιστον σε κοσμιτικό επίπεδο.
Α. Ορχεκτομή επί μη μεταστατικού καρκίνου όρχεως με ή χωρίς προφυλακτική συμπληρωματική θεραπεία και/ή οπισθοπεριτοναϊκό λεμφαδενικό καθαρισμό -> 30%
Β. Επανεκτίμηση ΠΑ μετά διετία. Επί μη υποτροπής -> 15%
Γ. Ορχεκτομή επί μεταστατικού καρκίνου όρχεως με συμπληρωματική θεραπεία και/ή οπισθοπεριτοναϊκό λεμφαδενικό καθαρισμό -> 67-100%
Δ. Επανεκτίμηση ΠΑ μετά διετία. Επί μη υποτροπής -> 15-67%

 

ΟΡΧΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΜΗ ΚΑΚΟΗΘΗ ΑΙΤΙΑ
Συνηθέστερες αιτίες είναι η συστροφή και η κάκωση του όρχεως.
Ετερόπλευρη ορχεκτομή -> 5%

 

ΕΠΙΚΤΗΤΗ ΑΝΟΡΧΙΑ


ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΟΡΧΕΚΤΟΜΗ
Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης ορχεκτομής σε άνδρες κάτω των 50 ετών -> 40%
Σε περίπτωση αμφοτερόπλευρης ορχεκτομής σε άνδρες άνω των 50 ετών -> 30%

 

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΕΟΥΣ
ΠΕΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ
Είναι σπάνια νεοπλασία με κακή πρόγνωση εάν δεν γίνει έγκαιρη διάγνωση . Δίνει συνήθως μεταστάσεις στους βουβωνικούς λεμφαδένες.
Α. Μερική πεεκτομή για καρκίνο του πέους χωρίς μεταστάσεις -> 40%
Β. Ριζική πεεκτομή με περινεϊκή ουρηθροστομία για καρκίνο του πέους χωρίς μεταστάσεις -> 67%
Γ. Ριζική ή μερική πεεκτομή και λεμφαδενεκτομή για μεταστατικό καρκίνο του πέους -> 67-80%
Δ. Μεταστατική νόσος -> 67-100%
Ε. Μετά τη συμπλήρωση της πενταετίας και μετά από πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο ο οποίος δεν αναδεικνύει ενδείξεις υποτροπής της νόσου -> 40%
ΣΤ. Στην περίπτωση παρουσίας απομεμακρυσμένων μεταστάσεων μπορεί να κριθεί και η βοήθεια ετέρου προσώπου για βραχύ χρονικό διάστημα που δεν μπορεί να υπερβαίνει τους έξι μήνες.

 

ΠΕΕΚΤΟΜΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ
Οι τραυματισμοί του πέους είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε βλάβη της ουρήθρας και εν συνεχεία αυτής της βλάβης σε διαταραχή της ουρήσεως. Η ολική απώλεια του πέους μπορεί να οδηγήσει σε ποικίλες ψυχικές διαταραχές, πχ. κατάθλιψη και χρήζουν κατάλληλης εκτιμήσεως από την ανάλογη ειδικότητα.
Μερική ή ριζική πεεκτομή
Σε άνδρες 30%
Σε άνδρες >60 -> 20%
Σε περίπτωση ανάγκης για περινεϊκή ουρηθροστομία προστίθεται ΠΑ -> 40%
ΝΟΣΟΣ PEYRONIE
Νόσος Peyronie σε έκταση μεγαλύτερη του 1/3 του πέους που προκαλεί διαταραχή της στύσης και αδυναμία διείσδυσης. -> 10%
Οι ψυχολογικές επιπτώσεις κρίνονται αναλόγως από την αντίστοιχη ειδικότητα και προστίθεται αντίστοιχο ΠΑ.

 

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ
ΣΤΕΝΩΜΑΤΑ ΟΥΡΗΘΡΑΣ
Είναι συνήθως τραυματικής αιτιολογίας. Αυτοκινητιστικά ατυχήματα με κατάγματα της πυέλου και ιατρογενείς κακώσεις είναι από τα συχνότερα αίτια. Σεξουαλικώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις έχουν επίσης ενοχοποιηθεί. Διαστολές της ουρήθρας με κηρία, διουρηθρική διάνοιξη(οπτική ουρηθροτομή), και ανοιχτή ουρηθροπλαστική αποτελούν τις θεραπευτικές εναλλακτικές και επιλέγονται ανάλογα με την έκταση και την βαρύτητα του στενώματος. Τα στενώματα υποτροπιάζουν συχνά.
Στενώματα ουρήθρας οποιασδήποτε αιτιολογίας
Α. Περιορισμένης έκτασης, που δεν συνεπάγονται κατακράτηση ούρων και δεν απαιτούν διαστολές -> 0%
Β. Περιορισμένης έκτασης που δεν συνεπάγονται κατακράτηση ούρων αλλά απαιτούν διαστολές (ανά μήνα ή και περισσότερο) -> 5%
Γ. Εκτεταμένα στενώματα ουρήθρας που απαιτούν χειρουργική αποκατάσταση με οπτική ουρηθροτομή και υποτροπιάζουν. -> 10%
Δ. Εκτεταμένα στενώματα ουρήθρας που απαιτούν χειρουργική αποκατάσταση με ουρηθροπλαστική και μέχρι την χειρουργική αποκατάσταση. -> 15%
ΟΥΡΟΧΟΑ ΣΥΡΙΓΓΙΑ
Είναι η ανώμαλη επικοινωνία μεταξύ του ουροποιητικού και άλλων συστημάτων. Συνήθη συρίγγια αφορούν την ουροδόχο κύστη και είναι το κυστεομητρικό, το κυστεοκολπικό, το κυστεοδερματικό και το κυστεοεντερικό. Άλλα συνήθη συρίγγια είναι το ουρητροκολπικό, το ουρηθροδερματικό και το νεφροδερματικό. Αίτια δημιουργίας συριγγίων είναι η φλεγμονή, το τραύμα, ο καρκίνος, το ξένο σώμα και η ισχαιμία. Η θεραπεία των συριγγίων είναι χειρουργική. Τα μη νεοπλασματικής αιτιολογίας συρίγγια συνήθως διορθώνονται επιτυχώς και έχουν καλή πρόγνωση.
Τα συρίγγια εκτιμώνται ανάλογα με τις τελικές βλάβες που θα μείνουν μετά την χειρουργική διόρθωση αυτών.
Επί εμμονής αυτών μετά από αποτυχημένες χειρουργικές επεμβάσεις ή επί μη διόρθωσης αυτών λόγω προχωρημένης κακοήθους νόσου ή πολλαπλών συνοσηροτήτων -> 40-80%