Ε.Σ. ΑΝΤΥΠΑ, Επιμελήτρια Α’, Κέντρο Νεώτερων Ακτινοδιαγνωστικών Απεικονίσεων, ΓΝΑ “Γ. Γεννηματάς”
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η άκρα χείρα αποτελεί μια πολύ συχνά υπερηχογραφούμενη περιοχή αφενός διότι αποτελεί συνήθη στόχο ρευματικών και άλλων παθήσεων και αφετέρου διότι οι επιφανειακές δομές της άκρας χειρός, όπως τένοντες, σύνδεσμοι, νεύρα και αγγεία είναι εύκολα προσβάσιμες υπερηχογραφικά.
Ανάμεσα στα γνωστά πλεονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται η σχετικά εύκολη διαθεσιμότητα, το χαμηλό κόστος και η μη χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας. Όσον αφορά στη μελέτη του μυοσκελετικού συστήματος επιπρόσθετα προβλήματα της μεθόδου είναι η δυνατότητα παράλληλης και εύκολης συγκριτικής αμφοτερόπλευρης αξιολόγησης, καθώς και η μοναδική δυνατότητα δυναμικής εξέτασης. Τα παραπάνω καθιστούν την υπερηχοτομογραφία μια απαραίτητη συνέχεια της κλινικής εξέτασης και της εκτίμησης του θεραπευτικού αποτελέσματος (1).
Προϋποθέσεις της εφαρμογής των υπερήχων στην εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος είναι η χρήση υψηλής ποιότητας τεχνολογίας, η οποία περιλαμβάνει γραμμικές υψίσυχνες κεφαλές με συχνότητα ανώτερη των 10 mHz, καθώς και η χρήση έγχρωμης Doppler υπερηχοτομογραφίας. Ο εξεταστής θα πρέπει να είναι άριστος γνώστης της ανατομίας, να εφαρμόζει την τεχνική σε πολλαπλά επίπεδα και να ασκεί συγκριτικό έλεγχο ανάμεσα στα δύο άκρα.
Οι παθήσεις της άκρας χείρας που θα αναλυθούν αφορούν στις φλεγμονές, τα τραύματα, τις χωροκατακτητικές εξεργασίες και τα σύνδρομα παγίδευσης.
ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ
Οι συνήθεις φλεγμονές της άκρας χειρός είναι κυρίως η τενοντίτιδα και η τενοντοελυτρίτιδα, καταστάσεις που σε προχωρημένο στάδιο μπορεί να καταλήξουν σε ρήξη. Τα αίτια εκτός από τη φλεγμονή περιλαμβάνουν και τα τραύματα, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, την οστεοαρθρίτιδα και άλλα νοσήματα.
Το πώς θα απεικονισθεί η φλεγμονή υπερηχογραφικά εξαρτάται από το εάν ο τένοντας καλύπτεται ή όχι από έλυτρο. Στους τένοντες χωρίς έλυτρο, η τενοντίτιδα απεικονίζεται σαν εστιακή ή διάχυτη διόγκωση του τένοντα με πιθανή ενδοτενόντια ανομοιογένεια. Στους τένοντες με έλυτρο συχνά συνυπάρχει και πάχυνση του αρθρικού υμένα. Εκτός από τον ωλένιο καμπτήρα, όλοι οι άλλοι τένοντες του καρπού περιβάλλονται από έλυτρο, οπότε συνήθως η φλεγμονή στον καρπό και την άκρα χείρα εκδηλώνεται ως τενοντοελυτρίτιδα.
Το 85% (64-95%) των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα εμφανίζουν τενοντοελυτρίτιδα (2). Η νόσος είναι συνήθως συμμετρική και προσβάλλει συχνότερα τους τένοντες των εκτεινόντων μυών και τους καμπτήρες των δακτύλων επιπολής και εν τω βάθει.
Πολλές φορές συνυπάρχει πάχυνση του αρθρικού θυλάκου (3), η οποία αναγνωρίζεται με ευκολία. Εντούτοις η διαφορική διάγνωση από άλλα στοιχεία που μπορεί να υπάρχουν εντός του ελύτρου, όπως αίμα, πύον ή κρύσταλλοι, μπορεί να είναι δυσχερής. Η εφαρμογή πίεσης με τον ηχοβολέα καμιά φορά μπορεί να βοηθήσει στη διαφορική διάγνωση, απωθώντας τα συμπαγή στοιχεία.
Η ανάδειξη αγγείωσης εντός των υπερηχογενών αυτών στοιχείων επιβεβαιώνει τη διήθηση του αρθρικού υμένα και την παρουσία ενεργού υμενίτιδας (Εικ1), ενώ βοηθά και στην παρακολούθηση της πορείας της θεραπείας (4). Η μείωση της αγγείωσης από την άλλη πλευρά υποδηλώνει θετική ανταπόκριση στη θεραπεία.
Σε χρόνια τενοντίτιδα ο τένοντας απεικονίζεται ρικνός με τιτανώσεις εντός αυτού.
Εικόνα 1: Α. Απλό υπερηχογράφημα σε εγκάρσιο επίπεδο όπου απεικονίζεται ο διογκωμένος τένοντας (άσπρο βέλος) περιβαλλόμενος από πεπαχυσμένο, υπόηχο έλυτρο (γκρι βέλος), ευρήματα τα οποία προσδίδουν σ’ αυτόν τη χαρακτηριστική εικόνα στόχου και συνηγορούν υπέρ τενοντοελυτρίτιδας. Β. Έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα σε επιμήκη τομή όπου αναδεικνύεται αυξημένη αγγείωση και θέτει τη διάγνωση ενεργού υμενίτιδας (βέλος).
ΒΙΟΨΙΑ-ΠΑΡΑΚΕΝΤΗΣΗ
Μια σημαντική συμβολή της υπερηχοτομογραφίας στη διάγνωση και παρακολούθηση των παθήσεων της άκρας χειρός, ιδία των ρευματολογικών και ορθοπαιδικών είναι η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη βιοψία. Η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση των αρθρώσεων αποτελεί πολύτιμο εργαλείο για την ενδαρθρική έγχυση στεροειδών και άλλων φαρμάκων, την αναρρόφηση υγρού, τη βιοψία αρθρικού υμένα και μαζών, την αναρρόφηση κύστεων γαγγλίων και την αφαίρεση ξένων σωμάτων (5).
Μια άλλη συμβολή της υπερηχοτομογραφίας στη διάγνωση των ρευματολογικών παθήσεων είναι και η αναγνώριση πρώιμων οστικών διαβρώσεων (Εικ.2). Υπάρχουν αυξανόμενες αναφορές στη βιβλιογραφία τα τελευταία χρόνια για τη μεγαλύτερη ευαισθησία των υπερήχων στην αναγνώρισή των διαβρώσεων συγκριτικά με την απλή ακτινογραφία (6).
Εικόνα 2: Απλό υπερηχογράφημα στο επίπεδο της κεφαλής του μετακαρπίου, όπου παρατηρείται μικρή καταβύθιση και διακοπή της συνέχειας της οστικής παρυφής λίγων χιλιοστών (διάβρωση).
ΤΡΑΥΜΑΤΑ
Η υπερηχοτομογραφία αποτελεί ιδανική μέθοδο για τη μελέτη των τραυμάτων των τενόντων της άκρας χειρός, καθώς και για την ανάδειξη της παρουσίας ξένων σωμάτων. Μπορεί να παρακολουθήσει όλους τους τένοντες του καρπού από την μυοτενόντιο συμβολή τους μέχρι την οστική κατάφυση. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει στην ανάδειξη κακώσεων των συνδέσμων και των νεύρων, ενώ ουσιαστικά δεν είναι χρήσιμη για τη μελέτη των κακώσεων των οστών, των χόνδρων και του μυελού των οστών.
Τένοντες
Οι ρήξεις των τενόντων εκτός από την κάκωση μπορεί να οφείλονται και σε εκφυλιστικά, φλεγμονώδη, μεταβολικά και φαρμακευτικά αίτια. Οι ρήξεις των εκτεινόντων οφείλονται συνηθέστερα σε ρευματοειδή αρθρίτιδα ή σε άμεσο τραυματισμό ή θλάση, ενώ οι ρήξεις των καμπτήρων σε διατιτραίνοντα τραύματα.
Η μερική ρήξη προκαλεί διόγκωση και υπόηχη απεικόνιση του τένοντα. Η διαφορική διάγνωση από τενοντίτιδα μπορεί πολλές φορές να καταστεί αδύνατη (Εικ3).
Εικόνα 3: Α. Απλό υπερηχογράφημα όπου παρατηρείται διόγκωση και υποηχογενής απεικόνιση του τένοντα του καμπτήρα του τετάρτου δακτύλου, η οποία θα μπορούσε να σχετίζεται είτε με παρουσία μερικής ρήξης, είτε με τενοντίτιδα (βέλη). Β. Εξέταση με έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα αναδεικνύει αυξημένη αγγείωση, η οποία θέτει τη διάγνωση της τενοντίτιδας (βέλη).
Από την άλλη πλευρά, η διάγνωση της πλήρους ρήξης είναι συνήθως κλινικά προφανής. Παρόλα αυτά, ο πόνος και το οίδημα σε ορισμένα σημεία μπορεί να εμποδίσουν την κλινική εξέταση. Ο ρόλος των υπερήχων σε αυτές τις περιπτώσεις είναι σημαντικός προς αποφυγή της καθυστερημένης διάγνωσης, η οποία δυσχεραίνει και το έργο των χειρουργών. Έτσι, καθορίζεται η ακριβής θέση, η απόσταση των ερρηγμένων άκρων και υποβοηθάται ο σχεδιασμός διορθωτικής επέμβασης. Στις περιπτώσεις αυτές απαραίτητη κρίνεται η δυναμική αξιολόγηση του τένοντα με παθητική και ενεργητική σύσπαση αυτού. Τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά της ρήξης είναι η παρουσία άνηχης, ταινιοειδούς σχισμής ή η απουσία του τένοντα στην αναμενόμενη ανατομική του περιοχή, με συνοδό συλλογή υγρού αντιστοίχως (7).
Μια άλλη οντότητα είναι η ιδιοπαθής τενοντοελυτρίτιδα, η οποία υπάγεται στα σύνδρομα υπερχρησίας και οφείλεται σε επανειλημμένους μικροτραυματισμούς. Αφορά τους τένοντες του πρώτου διαμερίσματος του εγκαρσίου συνδέσμου, το μακρό απαγωγό του αντίχειρα (APL) και το βραχύ εκτείνοντα τον αντίχειρα (EPB). Η κλινική διάγνωση είναι εύκολη και συνίσταται σε έκλυση πόνου στο κερκιδικό άκρο του καρπού, που επιτείνεται με την κάμψη του αντίχειρα. Υπερηχογραφικά διαγνωστικά σημεία αποτελούν η πάχυνση του ελύτρου ή του συνδέσμου, η συλλογή υγρού και η αύξηση της αγγείωσης (8).
Σύνδεσμοι
Η Μαγνητική Τομογραφία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την απεικόνιση της παθολογίας των συνδέσμων της άκρας χείρας. Η βιβλιογραφία όμως πάνω στις αναφορές για τη συμβολή των υπερήχων αυξάνεται διαρκώς (9). Η υπερηχοτομογραφία έχει γενικά μικρή διαγνωστική ακρίβεια στην αναγνώριση ρήξεων και είναι κυρίως βοηθητική στη ρήξη των πλαγίων συνδέσμων στα δάκτυλα, υποβοηθώντας στην ανάδειξη της παθολογίας τους.
Τα pulleys αποτελούν παχύνσεις ορογόνων δακτυλικών ελύτρων, με δακτυλιοειδή και χιαστή μορφολογία. Ρόλος τους είναι η σταθεροποίηση των τενόντων των καμπτήρων. Μεγαλύτερης σημασίας είναι τα Α2 και Α4 στο ύψος των φαλάγγων. Η υπερηχογραφική τους απεικόνιση είναι δύσκολη. Στις εγκάρσιες τομές απεικονίζονται σαν υπόηχες ταινίες έμπροσθεν των τενόντων. Η ρήξη τους προκαλεί απομάκρυνση του τένοντα από τη θέση του και αύξηση της απόστασης αυτού από το οστό, εύρημα το οποίο απεικονίζεται και υπερηχογραφικά (10). Πάχυνση των ορογόνων αυτών ελύτρων στο επίπεδο κυρίως του Α1 μπορεί να προκαλέσει σύνδρομο παγίδευσης του τένοντα με κλείδωμα του δακτύλου σε θέση κάμψης, με επώδυνη απότομη ανάταξη, το λεγόμενο εκτινασσόμενο δάκτυλο (trigger finger).
Ξένα Σώματα
Η υπερηχοτομογραφία έχει πολύ υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα στην ανάδειξη ξένων σωμάτων, ακόμα και πολύ μικρών (11). Ιδιαιτέρως μπορεί να αναδείξει με τον ακριβέστερο τρόπο σε σχέση με οποιαδήποτε άλλη απεικονιστική μέθοδο, την παρουσία μη ακτινοσκιερών υλικών, όπως το ξύλο, το οποίο απεικονίζεται ως υπερηχογενής εστία. Η ύαλος και το μέταλλο προκαλούν πολλαπλές υπερηχογενείς ανακλάσεις. Η ευαισθησία της μεθόδου (80-100%) καθώς και η ειδικότητα (100%) είναι πολύ υψηλές. Πολύ συχνά συνυπάρχει φλεγμονή που περιβάλλει το ξένο σώμα, η οποία επίσης αναδεικνύεται ευχερώς, με την ανάδειξη αυξημένης αγγείωσης (Εικ4).
Εικόνα 4: Α. Απλή υπερηχοτομογραφία όπου η παρουσία ξένου σώματος (ξύλου) απεικονίζεται ως γραμμοειδής υπέρπυκνη περιοχή με συνοδό ακουστική σκιά (βέλη). Β. Το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα αναδεικνύει αυξημένη αγγείωση συμβατή με συνυπάρχουσα φλεγμονή στην περιοχή (βέλη).
Χωροκατακτητικές Εξεργασίες
Ο ρόλος της υπερηχοτομογραφίας στη μελέτη των χωροκατακτητικών εξεργασιών αφορά στην αξιολόγηση της φύσης, της έκτασης και της αγγείωσης της μάζας, καθώς επίσης και της σχέσης αυτής με τις παρακείμενες δομές (12). Η βιοψία με λεπτή βελόνη (FNA) μπορεί να βοηθήσει στην οριστική διάγνωση.
Οι κύστεις γαγγλίου αποτελούν τις πιο συχνές μάζες. Είναι εκφυλιστικές αλλοιώσεις που δεν επαλείφονται από αρθρικό υμένα. Στο 60-70% των περιπτώσεων εξορμώνται από τον σκαφομηνοειδή σύνδεσμο και έχουν χαρακτηριστική, άνηχη υπερηχογραφική εικόνα, που σχετίζεται με περιαρθρικές δομές (13).
Σε περιπτώσεις φλεγμονής, όπου παρουσιάζονται και υπερηχογενή στοιχεία εντός αυτών και αυξημένη αγγείωση, η διαφορική διάγνωση (Εικ.5) από άλλες ρευματικές παθήσεις μπορεί να είναι δύσκολη.
Εικόνα 5: Α. Απλή υπερηχοτομογραφία όπου παρατηρείται κυστικό μόρφωμα με υπερηχογενή στοιχεία εντός αυτού (βέλη). Β. Η έγχρωμη Doppler υπερηχοτομογραφία αναδεικνύει αυξημένη αγγείωση, ως επί επιπεπλεγμένης κύστης γαγγλίου (βέλος).
Ο γιγαντοκυτταρικός όγκος είναι η συνηθέστερη μάζα μαλακών μορίων, εξορμάται με πλατειά βάση από τη θήκη των τενόντων και είναι αγγειοβριθής (14).
Τα αιμαγγειώματα ανιχνεύονται ενδομυϊκά και υποδόρια, είναι αλλοιώσεις μικτής ηχοδομής, με κυστικές περιοχές και φλεβολίθους. Η έγχρωμη Doppler υπερηχοτομογραφία υποβοηθά τη διάγνωση με την ανάδειξη των απαγωγών και προσαγωγών αρτηριδίων (15).
Τα νευρινώματα και τα σβαννώματα αποτελούν τους πιο συχνούς όγκους των νεύρων. Είναι συχνά ασυμπτωματικοί, ενώ η κακοήθης εξαλλαγή σε αυτούς είναι σπάνια. Στα νευρινώματα το νεύρο διέρχεται από το κέντρο της βλάβης, ενώ στα σβαννώματα από την περιφέρεια. Τα νευρινώματα είναι πιο υπερηχογενή και με μεγαλύτερη αγγειοβρίθεια.
Οι κακοήθεις όγκοι της άκρας χειρός είναι σπάνιοι. Ο ρόλος των υπερήχων στους κακοήθεις όγκους είναι ο καθορισμός της έκτασής τους και της σχέσης τους με τους παρακείμενους ιστούς. Η ιστολογία τους συνήθως δεν είναι εφικτό να καθοριστεί (16).
Σύνδρομα Παγίδευσης
Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα σχετίζεται σαφώς με τις χρόνιες ρευματοπάθειες μηχανικής ή φλεγμονώδους αιτιολογίας. Παραδοσιακά η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εξέταση και το ηλεκτρομυογράφημμα. Τα τελευταία χρόνια η υπερηχοτομογραφία απεικονίζει ευχερώς και ευκρινώς το μέσο νεύρο στο επίπεδο του καρπιαίου σωλήνα. Η υπερηχοτομογραφική διάγνωση βασίζεται στην αξιολόγηση του εμβαδού του μέσου νεύρου (φυσιολογικό: Ε=10-12 τ.χιλ., παθολογικό: Ε>15 τ.χιλ.) και εμφανίζει υψηλή ειδικότητα (96%) και ευαισθησία (88%) στην αναγνώριση του συνδρόμου (Εικ6), με χαμηλότερη όμως διαγνωστική ακρίβεια (17).
Εικόνα 6: Απλή υπερηχοτομογραφία στο επίπεδο του καρπιαίου σωλήνα όπου αναδεικνύεται πάχυνση, διόγκωση και υπόηχη απεικόνιση του μέσου νεύρου, ευρήματα συμβατά με σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα.
Το σύνδρομο πίεσης του ωλένιου νεύρου προκαλείται από πίεση καθώς το νεύρο περνά διαμέσου του ωλένιου σωλήνα του καρπού (σωλήνας Guyon). Οφείλεται σε τραυματισμό, νεοπλάσματα ή τενοντοελυτρίτιδα. Η υπερηχοτομογραφία μπορεί να αναδείξει τόσο την εικόνα της συμπιεστικής νευρίτιδας του ωλενίου, αναδεικνύοντας διογκωμένο και υπόηχο το νεύρο, όσο και την αιτιολογία των πιεστικών αυτών φαινομένων.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η υπερηχοτομογραφία είναι εφαρμόσιμη σε ευρύ φάσμα παθήσεων και σε πολλές περιπτώσεις αποτελεί μέθοδο εκλογής. Είναι μέθοδος που συνδυάζει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα με άμεση διαθεσιμότητα και χαμηλό κόστος. Για τους λόγους αυτούς κερδίζει συνεχώς έδαφος στη διάγνωση των παθήσεων του μυοσκελετικού συστήματος.
Βιβλιογραφία
1) Nazarian LN. The Top 10 Reasons Musculoskeletal Sonography is an Important Complementary or Alternative Technique to MRI. AJR 2008; (190):1621-1626.
2) Daenen B, Houben G, Bauduin E, Debry R, Magotteaux P. Sonography in Wrist Tendon Pathology. J Clin Ultrasound 2004; (32): 462-469.
3) Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, Riente L,Delle Sedie A, Bombardieri S, Valesini G, Grassi W. Ultrasound Imaging for the Rheumatologist II. Ultrasonography of the Hand and Wrist. Clin Exp Rheumatol 2006; (24): 118-122.
4) Klauser AS, Franz M, Arora R, Feuchtner GM, Gruber J, Schirmer M, Jaschke WR, Gabl MF. Detection of Vascularity in Wrist Tenosynovitis: Power Doppler Ultrasound Compared with Contrast-enhanced Grey-scale Ultrasound. Arthritis Research & Therapy 2010; (12): R209.
5) Teh J, Vlychou M. Ultrasound-guided Interventional Procedures of the Wrist and Hand. Eur Radiol 2009; (19): 1002-1010.
6) Lopez-Ben R, Bernreuter WK, Moreland LW, Alarcon GS. Ultrasound Detection of Bone Erosions in Rheumatoid Arthritis: a Comparison to Routine Radiographs of the Hands and Feet. Skeletal Radiol 2004; (33): 80–84.
7) Bajaj S, Pattamapaspong N, Middleton W, Teefeyin S. Ultrasound of the hand and Wrist. JHS 2009; (34): 759-760.
8) Rettig A. Athletic Injuries of the Wrist and Hand Part I: Traumatic Injuries of the Wrist. Am J Sports Med 2003; (31): 1038-1048.
9) Lento PH, Primack ZS. Advances and Utility of Diagnostic Ultrasound in Musculoskeletal Medicine. Curr Rev Musculoskelet Med 2008; (1): 24-31.
10) Wong DCM, Wansaicheong GK, Tsou IY. Ultrasonography of the Hand and Wrist. Singapore Medical Journal 2009; (50): 219-225.
11) Teefey SA, Middleton WD, Boyer MI. Sonography of the Hand and Wrist. Seminars in Ultrasound, CT, and MRI 2000; (21): 192-204.
12) Bianchi S, Santa DD, Glauser T, Beaulieu JY, van Aaken j. Sonography of Masses of the Wrist and Hand. AJR 2008; (191): 1767-1775.
13) Jacob D, Cohen M, Bianchi S. Ultrasound Imaging of Non-traumatic Lesions of Wrist and Hand Tendons. Eur. Radiol. 2007: (17): 2237-2247.
14) Bianchi S, Martinoli C, Sureda D, Rizzatto G. Ultrasound of the Hand. European Journal of Ultrasound 2001; (14): 29-34.
15) Martinoli C, Bianchi S, Dahmane MH, Pugliese F, Bianchi-Zamorani MP, Valle M. Ultrasound of Tendons and Nerves. Eur Radiol 2002; (12): 44-55.
16) Garcia J, Bianchi S. Diagnostic Imaging of Tumors of the Hand and Wrist. Eur. Radiol. 2001; (11): 1470-1482.
17) Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF. Ultrasound of Tendons and Nerves. Eur Radiol 2002; (12): 44-55.